ZARZĄD GOSPODARKI KOMUNALNEJ W KRAKOWIE, UL

Załącznik do karty usługi/procedury zewnętrznej nr ZIKiT- 23
ZARZĄD INFRASTRUKTURY
KOMUNALNEJ I TRANSPORTU
W KRAKOWIE
ul. Centralna 53, 31-586 Kraków
Zespół Uzgodnień
Kraków
dd-mm-rrrr
Potwierdzenie przyjęcia wniosku
……………………, dnia …………………..
DO POWYŻSZEGO WNIOSKU ZAŁĄCZAM2:
Imię:
tu
Nazwisko:
tu
Adres:
tu
Kod i miejscowość:
tu
Telefon:
tu
WNIOSEK
O WYRAŻENIE ZGODY NA WEJŚCIE W TEREN DZIAŁKI DROGOWEJ NR
jedn. ewid.:
tu
celem umieszczenia (wykonania)1:
tu
stanowiącej ulicę
tu
obręb
tu
tu
w/w droga posiada nawierzchnię: tu
do działki (inwestora) nr:
tu
Obr.
tu
Jedn. ewid.
Numer uzgodnienia właściwego zarządu drogi
......................................................
PODPIS WNIOSKODAWCY:
Do powyższego wniosku załączam2:
1.
Kserokopię protokołu uzgodnienia Zespołu Koordynującego Usytuowanie Projektowanych Sieci
Uzbrojenia Terenu wraz z załącznikiem graficznym (mapa sytuacyjno-wysokościowa z pieczęcią
Zespołu),
2.
Mapę ewidencji gruntów z naniesioną i zwymiarowaną trasą wymienionych mediów,
3.
Wypis z ewidencji gruntów dla działki / działek stanowiących przedmiot wniosku (wraz ze wskazaniem
właściciela działki).
1
2
X
Wymienić media, którymi inwestor zamierza przejść przez pas drogowy.
Właściwe zaznaczyć X
UWAGA: WNIOSEK WYPEŁNIĆ CZYTELNIE PISMEM MASZYNOWYM LUB DRUKOWANYM
X
X