Wniosek
Transkrypt
Wniosek
Wniosek o zawarcie krótkoterminowego ubezpieczenia wystaw dzieł sztuki Wnioskodawca/Ubezpieczający Firma Kod pocztowy Miejscowość Ulica, numer domu Osoba kontaktowa Telefon Fax E-mail Ubezpieczony (w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest jednocześnie Ubezpieczającym) Nazwa/Imię i nazwisko Kod pocztowy Miejscowość Ulica, numer domu Dotychczasowa szkodowość/Poprzedni ubezpieczyciel Szkody wcześniejsze (także nieubezpieczone) Tak Nie Poprzedni ubezpieczyciel Tak Nie Nazwa Liczba/wysokość w ostatnich 5 latach Numer polisy ubezpieczeniowej Wypowiedziana przez Dzieła sztuki Inne Tytuł wystawy i czas trwania Od D D M M R R R R do D D M M R R R R Miejsce ryzyka/wystawy Oznaczenie, adres, piętro AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 54 281 500 zł – wpłacony w całości Opis zabezpieczeń Informacje o istniejących zabezpieczeniach antywłamaniowych oraz o liczbie drzwi i okien, a także – o ile istnieją – o alarmie antywłamaniowym, służbach ochrony etc. Przedmiot ubezpieczenia Oznaczenie dzieł sztuki: artysta, technika/materiał, format/wielkość, w ramach pod szkłem etc. Prosimy dołączyć ewentualnie zestawienia dzieł sztuki z indywidualnymi danymi i wartościami. Suma ubezpieczenia Maksymalna łączna suma ubezpieczenia PLN PLN Najwyższa wartość jednostkowa Informacje dotyczące zabezpieczenia i nadzoru Zabezpieczenie przed kradzieżą zwykłą („kradzież zwykła” jest rozumiana jako kradzież bez użycia siły) Nadzór podczas godzin otwarcia/zwiedzania przez publiczność Czy pomieszczenia wystawowe są zamknięte na klucz po godzinach otwarcia Ubezpieczenie transportu Transport do Tak Nie Transport powrotny Tak Nie Kto przeprowadza transporty? Rodzaj środka/środków transportu Transport z Transport powrotny do Okres ubezpieczenia Początek D D M M R R R R Koniec D D M M R R R R Inne Uwagi (prosimy dołączyć ewentualnie dodatkowe informacje na piśmie poza formularzem) Podpisy D D M M R R R R Podpis wnioskodawcy Podpis pośrednika 7031110 Data