PRACE ORYGINALNE

PRACE ORYGINALNE
Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 201–207
ISSN 1644−387X
© Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław
and Polish Stomatological Association
PIOTR WÓJCICKI, GRAŻYNA WÓJCICKA
Operacyjne leczenie
niewydolności podniebienno−gardłowej
w rozszczepach podśluzówkowych sposobem Furlowa
Management of Velopharyngeal Insufficiency
in Submucosal Cleft Palates with Furlow’s Method
Oddział i Klinika Chirurgii Plastycznej SCM w Polanicy Zdroju AM we Wrocławiu
Streszczenie
Wprowadzenie. W 1892 r. Larmoyez jako pierwszy użył terminu insuffisance velopalatine. Obecnie terminem
tym określa się brak możliwości uzyskania pełnego, optymalnego zwarcia pozwalającego na całkowite oddziele−
nie nosogardzieli od dolnej części gardła podczas trwania fizjologicznych procesów połykania, dmuchania, mówie−
nia, oddychania oraz wentylacji przewodu słuchowego wewnętrznego. Najbardziej charakterystyczną cechą zabu−
rzeń mowy występującą w niewydolności podniebienno−gardłowej (NPG) jest nosowanie otwarte. W okresie ostat−
nich 100 lat opisano wiele technik operacyjnych, które znalazły zastosowanie w leczeniu NPG, ale żadna z nich
nie znalazła powszechnej akceptacji.
Cel pracy. Ocena wyników leczenia u chorych z podśluzówkowymi rozszczepami podniebienia, wcześniej nieo−
perowanych, leczonych z powodu NPG sposobem Furlowa.
Materiał i metody. Od stycznia 2004 do lipca 2005 r. były prowadzone badania prospektywne – wszyscy chorzy
byli konsultowani przez foniatrę i chirurga plastyka, oceniano jakość mowy oraz wykonywano obiektywne bada−
nia nasometryczne przed i 6 miesięcy po operacji. U 7 chorych w wieku od 6 do 25 lat (średnio w wieku 13 lat),
u których stwierdzono NPG, wykonano wydłużenie podniebienia metodą Furlowa. Do wszystkich chorych wysła−
no ankietę z zapytaniem o ocenę wyników leczenia.
Wyniki. Bardzo dobry ostateczny wynik leczenia uzyskano u 5 pacjentów, u których tylko jeden z parametrów
odbiegał od normy, u 1 chorego uzyskano wynik dobry, a u jednego zły, jakkolwiek także u tego chorego nastąpi−
ła poprawa w zakresie większości wskaźników.
Wnioski. Operacja Furlowa jest skutecznym sposobem leczenia niewydolności podniebienno−gardłowej u chorych
z podśluzówkowymi rozszczepami podniebienia (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 201–207).
Słowa kluczowe: niewydolność podniebienno−gardłowa, leczenie operacyjne sposobem Furlowa.
Abstract
Background. The term “insuffisance velopalatine” was first used by Larmoyez in 1892. Nowadays, the term is
used to denote the failure of the palate to produce velopharyngeal closure when would completely block the
nasopharynx from the lower pharynx during physiological processes of swallowing, blowing, speaking, breathing
and ventilation of the internal auditory canal. The most characteristic speech disturbance observed in velopharyn−
geal insufficiency is open hypernasality. Numerous surgical techniques used in the treatment of VPI have been
described in the past 100 years.
Objectives. Evaluating the outcome of treatment of patients treated for VPI by means of Furlow’s method who had
not been operated previously.
Material and Methods. From January 2004 to July 2005 seven patients aged from 6 to 25 years (means age 13
years) were treated for VPI by means of palatal augmentation performed according to Furlow’s method. All the
patients had been prospectively evaluated by a phoniatrist and plastic surgeon who assessed their quality of speech
and performed objective nasometric examinations prior to and 6 months after the operation. All the patients were
sent a questionnaire in which they were asked to evaluate the outcome of therapy.
202
P. WÓJCICKI, G. WÓJCICKA
Results. Very good final outcome of treatment was achieved in 5 patients in whom only one parameter deviated
from the norm. Good outcome was achieved in one patient and another patient assessed the outcome as unsatis−
factory, although majority of parameters were improved.
Conclusions. Furlow’s operation is an effective modality of treatment of velopharyngeal insufficiency in patients
with submucosal cleft palate (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 201–207).
Key words: velopharyngeal insufficiency, Furlow’s method.
W 1892 r. Larmoyez [1] jako pierwszy użył
termin „insuffisance velopalatine”. Obecnie termi−
nem tym określa się brak możliwości uzyskania
pełnego, optymalnego zwarcia pozwalającego na
całkowite oddzielenie nosogardzieli od dolnej czę−
ści gardła podczas trwania fizjologicznych proce−
sów połykania, dmuchania, mówienia, oddychania
oraz wentylacji przewodu słuchowego wewnętrz−
nego. Najbardziej charakterystyczną cechą zabu−
rzeń mowy występującymi w NPG jest nosowanie
otwarte.
Mechanizm tworzenia zwarcia i udział po−
szczególnych struktur anatomicznych został opisa−
ny i sklasyfikowany przez Skolnicka [2]. W naj−
częściej występującym typie koronarnym, zwa−
nym również czołowym – występującym od 46%
do 70% populacji [3–5] – zwarcie następuje dzię−
ki dominującemu udziałowi podniebienia mięk−
kiego, które przemieszcza się ku tyłowi i ku górze,
przyczyniając się w decydującym stopniu do za−
mknięcia przestrzeni podniebienno−gardłowej.
W typie okrężnym (występującym u około 20%
populacji) [3, 4] występuje równomierny udział
wszystkich struktur, które obkurczając się koncen−
trycznie zamykają nosogardziel. W rzadziej wy−
stępującym typie strzałkowym zwarcie następuje
dzięki przemieszczeniu się ścian bocznych, przy
nieznacznym tylko udziale podniebienia, nato−
miast w typie okrężnym z udziałem wału Passa−
wanta, wyróżniającym mechanizmem, jest udział
mięśni tylnej ściany gardła formujących charakte−
rystyczne uwypuklenie zwane wałem Passawanta
[4–7].
W ostatnich 100 latach opisano wiele technik
operacyjnych, które znalazły zastosowanie w le−
czeniu NPG, ale żadna z nich nie znalazła po−
wszechnej akceptacji. Prawdopodobnie najczę−
ściej, a z pewnością najdłużej stosowanym sposo−
bem leczenia NPG jest plastyka z użyciem płata
z tylnej ściany gardła. Operacja ta jest szczególnie
zalecana u chorych z zachowaną dobrą ruchomo−
ścią ścian bocznych, u których niedomknięta prze−
strzeń przyjmuje kształt szczeliny podłużnej o uło−
żeniu strzałkowym. Istotną wadą operacji jest to,
że nacinanie podłużnego płata na tylnej ścianie
gardła jest zabiegiem wyraźnie upośledzającym
funkcje mięśnia zwieracza górnego gardła [8]. Mi−
mo że niektórzy autorzy wykazali negatywny
wpływ faryngofiksacji na wzrost szczęki [9] to
jednak większość autorów za częstsze uważa za−
burzenia wzrostu żuchwy [10, 11]. W przebiegu
pooperacyjnym mogą występować bezdechy noc−
ne (nawet do 90%) [12] oraz osłabiona drożność
nosa. Na skutek procesów gojenia i bliznowacenia
stwierdzono tendencję do tubulizowania się płata
i przewężania o około 50% szerokości wyjściowej
oraz do przemieszczania się szypuły płata na niż−
szy poziom [13]. To powoduje, że dobre wczesne
wyniki leczenia ulegają pogorszeniu w miarę
upływu czasu. Omawianym sposobem całkowite
lub częściowe wyleczenie NPG uzyskuje się
w granicach 75% [14–16].
Operacje na zwieraczach tylnej ściany gardła
polegają na przemieszczeniu podłużnie nacina−
nych płatów śłuzówkowo−mięśniowych uszypuło−
wanych od góry i wszywaniu ich w poprzeczne na−
cięcie na tylnej ścianie gardła. Celem tego postępo−
wania jest: wytworzenie dynamicznego zwieracza
utworzonego przez przemieszczone płaty oraz
zbudowanie poprzecznego fałdu na tylnej ścianie
gardła. Operacja jest zalecana szczególnie u dzie−
ci i nastolatków. Uważa się, że lepsze wyniki uzy−
skuje się u osób z okrężną niedomykalnością
w centralnej części, ze szczeliną podniebieno−gar−
dłową nie większą jak 5 mm [17]. Do zabiegu mo−
gą być też kwalifikowani pacjenci ze słabszą ru−
chomością ścian bocznych, ale warunkiem prze−
prowadzenia tego typu operacji jest zachowana
ruchomość podniebienia miękkiego [7]. Według
opinii różnych autorów całkowitą lub częściową
poprawę uzyskuje się w granicach od 70%
[18–20] do 85% [21–23].
W celu zmniejszenia przestrzeni podniebien−
no−gardłowej wykonuje się operacje polegające na
uwypuklaniu tylnej ściany gardła. Wszczepy
i przeszczepy umieszcza się podśluzówkowo na
wysokości drugiego kręgu szyjnego. Pierwotnie
w tym celu stosowano iniekcje parafinowe, a na−
stępnie wszczepy twarde – Silastic, Teflon lub
Proplast [24, 25]. W celu przybliżenia tylnej ścia−
ny gardła do podniebienia miękkiego stosowne są
ponadto autogenne przeszczepy tkankowe –
tłuszcz [26], powięź i chrząstka [27, 28] oraz prze−
szczepy korium.
W 1978 r. Leonard Furlow [29] zaproponował
pierwotne zeszywanie rozszczepów podniebienia
miękkiego przy zastosowaniu naprzemiennej „Z”
plastyki. W następnych latach metodę tą zastoso−
Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno−gardłowej w rozszczepach
wano również w celu leczenia niewydolności pod−
niebienno−gardłowej [30–33].
Celem badań była ocena skuteczności leczenia
chorych z podśluzówkowymi rozszczepami pod−
niebień, wcześniej nie operowanych, z nasiloną
postacią NPG, u których wykonano operację Fur−
lowa.
Materiał i metody
Od stycznia 2004 do lipca 2005 r., były prowa−
dzone badania prospektywne. Chorzy z podślu−
zówkowymi rozszczepami podniebienia miękkie−
go, nieoperowani wcześniej z tego powodu, u któ−
rych rozpoznawano NPG, kwalifikowano do
leczenia operacyjnego przez foniatrę, logopedę
oraz chirurga plastyka. Wszystkie zabiegi opera−
cyjne były przeprowadzone przez jednego chirur−
ga (P.W.). U 7 chorych wykonano wydłużenie po−
dniebienia metodą Furlowa.
Wszyscy chorzy byli konsultowani przed i 6
miesiący po operacji. Na podstawie bezpośrednich
badań oraz przy użyciu nasofiberoskopu, a także
wykonując badania obiektywne, oceniano warun−
ki anatomiczne oraz jakość mowy. Uwzględniano
przy tym: odległość podniebienia od tylnej ściany
gardła, drożność przewodów nosowych, rucho−
mość podniebienia, zwarcie podniebienno gardło−
we, nosowanie, artykulację, zrozumiałość mowy,
wskaźnik nosowania (nasometria).
Do pomiaru odległości podniebienia miękkie−
go od tylnej ściany gardła wykorzystano szpatuł−
kę, na której przy użyciu pieczątki zaznaczono
długość w milimetrach. Za normę przyjęto wyniki
badań przeprowadzonych w grupie młodzieży bez
rozszczepów liczącej 20 osób w wieku od 15 do
25 lat (średnio 18 lat), u której stwierdzono odle−
głość podniebienia od tylnej ściany gardła w gra−
nicach od 4 do 9 mm (średnio 6 mm).
Drożność przewodów nosowych oceniano
wykonując badanie laryngologiczne. Badano usta−
wienie przegrody nosowej, wielkość muszli noso−
wych, stan błony śluzowej oraz obecność i wiel−
kość migdałka gardłowego. Ruchomość podnie−
bienia oceniano podczas fonacji samogłosek.
Zwarcie podniebienno−gardłowe określano na
podstawie badania funkcji, tj. domykania i rozwie−
rania zwieracza podniebienno−gardłowego przy
tworzeniu określonych dźwięków oraz wykonując
nasofiberoskopię.
Oceniano poprawność artykulacji samogłosek
oraz spółgłosek I, II, III strefy artykulacyjnej.
Zwracano uwagę na obecność szmerów podczas
fonacji oraz towarzyszących współruchów mięśni
mimicznych twarzy.
Do oceny nosowania, pomiaru nasometrycz−
203
nego oraz zrozumiałości mowy posłużył tekst
przeznaczony dla starszych dzieci i dorosłych nie−
zawierający głosek nosowych. Dla tego tekstu
w badaniach kontrolnych (wykonanych w grupie
30 zdrowych osób) stwierdzono wartość fizjolo−
gicznego rezonansu nosowego – 15,1%. Pacjent
powtarzał tekst kilka razy, a badający zaznaczał
niezrozumiałe słowa. Stopień zrozumiałości mo−
wy oparto na skali od 1 do 3 [34], podobnie jak we
wszystkich wymienionych wyżej badaniach (1 –
wynik zły, 2 – wynik zadawalający, 3 – wynik do−
bry). Nasilenie nosowania oceniano subiektywnie
w tej samej skali od 1 do 3.
Badania nosometryczne wykonano przy uży−
ciu „systemu do obiektywnego i automatycznego
testowania nosowania”. Podłączenie nasometru do
komputera umożliwiało graficzny zapis wyników
[35–37].
Pomiar nasometryczny, będący obiektywnym
objawem niewydolności podniebienno−gardłowej,
określano w postaci wartości procentowej i oce−
niano opierając się na 3−stopniowej skali wg Gą−
siorka [26].
– 3 stopień: do 25% – normalny i łagodny re−
zonans nosowy
– 2 stopień: od 26% do 35% – umiarkowany
rezonans nosowy (przy intensywnej rehabilitacji
chorzy mają szansę na poprawę mowy),
– 1 stopień od 36% do 50% i więcej (w więk−
szości przypadków chorzy kwalifikują się do le−
czenia operacyjnego).
W badaniach kontrolnych (wykonanych
w grupie 30 zdrowych osób) wartość fizjologicz−
nego wskaźnika nosowości wynosiła 15,1%.
Leczono 4 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 6
do 25 lat (średnio w wieku 13 lat). W badaniu na−
sofiberoskopowym u 2 chorych stwierdzono koro−
narny, a u 5 okrężny typ zwarcia. Odległość pod−
niebienia od tylnej ściany gardła mieściła się
w granicach od 6 mm do 12 mm, średnio 9,0 mm.
Drożność nosa u 5 chorych była całkowicie dobra,
u 2 pozostałych nieznacznie osłabiona.
Operację Furlowa wykonywano w sposób opi−
sany przez autora. Od strony jamy ustnej nacinano
po obu stronach płaty – po jednej płat śluzówkowy
uszypułowany od przodu; po drugiej śluzówkowo−
mięśniowy uszypułowany od tyłu – odcinano sko−
śnie biegnące, w kierunku tylnego brzegu blaszki
podniebiennej, przyczepy rozcięgna mięśnia dźwi−
gacza podniebienia zachowując jego ciągłość
w odcinku mięśniowym. Przy wyznaczaniu linii
cięć stosowano zasady obowiązujące dla „Z” pla−
styki. Płaty nacinano pod kątem około 70–80°.
W warstwie nosowej preparowano płaty, które
ułożone były odwrotnie niż po stronie dolnej.
W analogiczny sposób postępowano z płatem ślu−
zówkowo−mięśniowym – odcinano skośnie bie−
Table 1. Statement of measurements, results of speech quality and nasometric examinations prior and 6 months after Furlov’s operation
Tabela 1. Zestawienie pomiarów, ocen jakości mowy i badań nasometrycznych przed i po 6 miesiącach operacji Furlowa
Rozpoznanie
(Diagnosis)
Wiek/Płeć
(Age/Sex)
Nazwisko i imię
(Name)
Lp.
(No)
(Nasofiberoskopia)
(Nasofibroscopy)
2,7
2
2
3
3
3
3
3
n
n
n
n
n
n
n
n
9,0
12
10
11
6
8
9
7
7,3
9
7
12
5
6
6
6
1,6
1
2
2
1
2
2
1
2,7
3
3
2
3
3
3
2
1,0
1
1
1
1
1
1
1
2,6
3
2
2
3
3
3
2
2,0
2
2
2
2
2
2
2
Legends: 1. Fistule: B – no, T – yes; 2. Foniatric treatment: N – no, L – yes; 3. Hearing: n – norm
Objaśnienia: 1. Otwory: B – bez otworów; T – tak z otworami 2;. Leczenie foniatryczne: N – nieleczony, L – leczony; 3. Słuch: n – norma
13
Otwory
(Fistulas)
Średnie
Leczenie foniatryczne
(Foniatric treatment)
t
n
t
t
`t
t
t
Drożność przewodów
nosowych
(Nasal passages)
b
t
n
b
b
b
b
Słuch
(Hearing)
RL. Pod
R.Podť
R Podť
R. Podť.
R. Podť.
RO+ Podť
R. Pods.
Odległość pod. miękk.
od ściany gardła w mm
(Velopharyngeal
space)
K/18
M/17
K/25
M./5
K/7
M/10
M./6
Ruchomość
podniebienia
(Mobility palate)
B.A. 22.01.04
W.M.. 27.05.04
S.B. 26.03.04
Ch.ú. 31.05.04
J.J. 26.07.04
B.P. 17.09.04
W.M.. 10.03.05
Zwarcie podniebienno−
−gardłowe
(Velopharyngecil
closure)
7n
9n
0n
1n
7n
0n
1n
Artykulacja
(Articulation)
2
2
1
1
2
2
2
1,7
2,0
2,9
3
3
2
3
3
3
3
przed po
2
2
2
2
2
2
2
przed po
Zrozumiałość mowy
(Intelligibility)
przed po
1,1
1
1
1
1
1
2
1
2,6
3
2
2
3
2
3
3
przed po
Nosowanie
(Nasality)
przed po
45
40
46
47
46
48
40
50
26
23
25
38
22
30
22
19
przed po
Pomiar nasometryczny
(Nasal airflow)
%
przed po
204
P. WÓJCICKI, G. WÓJCICKA
Ryc. 1. Podśluzówkowy rozszczep podniebienia
Fig. 1. Submucosal palate cleft
Ryc. 2. Płaty śluzówkowo−mięśniowe nacięte naprze−
miennie sposobem Furlowa – zdjęcie śródoperacyjne
Fig. 2. Mucosal and mucomuscular flaps alternatively
incised by means of Furlow’s method – intraoperative
picture
Ryc. 3. Wynik leczenia – 6 miesięcy po operacji
Fig. 3. The results of management – six months after
surgery
Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno−gardłowej w rozszczepach
gnące rozcięgno, zachowując nienaruszony brzu−
siec mięśnia. Tak rozpreparowane podniebienia
zamykano, nadając obu mięśniom dźwigaczom
anatomiczny poprzeczny przebieg (ryc. 2).
Po upływie 6 miesięcy do wszystkich pa−
cjentów wysłano ankiety, w których poproszono
o ocenę wyników operacji: czy nastąpiła znacz−
na poprawa, czy nastąpiła poprawa, bez zmian
(ryc. 3).
Wyniki
U 1 chorego wystąpiła maceracja brzegów rany,
która jedynie o kilka dni wydłużyła proces gojenia.
Na podstawie badań subiektywnych, wyrażo−
nych w skali 1–3, określono, że średnie wartości
przedoperacyjne analizowanych parametrów fo−
niatrycznych wynosiły odpowiednio: ruchomość
podniebienia – 1,6 ; zwarcie podniebienno gardło−
we – 1,0; artykulacja – 2,0; zrozumiałość mowy –
1,7; nosowanie – 1,1. Wartości pomiarów nasome−
trycznych mieściły się w granicach od 40% do
50%, średnio 45% (tab. 1).
Ostateczne średnie wartości poszczególnych
parametrów, oceniane w trakcie badań po 6 mie−
siącach po drugiej operacji, uległy wyraźnej po−
prawie: ruchomość podniebienia z 1,6 na 2,7;
zwarcie podniebienno−gardłowe z 1,0 na 2,6; ar−
tykulacja nie uległa zmianie (średnia wartość wy−
nosiła 2,0) zrozumiałość mowy z 1,7 na 2,9; zaś
nosowanie z 1,1 na 2,6. Średnia wartość pomiaru
nasometrycznego obniżyła się z 45% do 26%
(tab. 1).
Jako kryterium wyleczenia uznano oceny od−
noszące się do 3 parametrów: zrozumiałości mo−
wy, nosowania i pomiaru nasometrycznego.
Bardzo dobry ostateczny wynik leczenia uzy−
skano u 5 pacjentów, u których tylko jeden z pa−
rametrów odbiegał od normy (3, 3, 2). U 1 chore−
go uzyskano wynik dobry (3, 2, 2). O złym wyni−
ku leczenia i niewydolności podniebienno
gardłowej przesądzała zła ocena choćby jednego
z parametrów (zrozumiałość mowy, nosowanie
lub pomiar nasometryczny). U jednej najstarszej
25−letniej chorej mimo że tylko jeden parametr
był zły, a dwa pozostałe parametry uległy popra−
wie to jednak wynika leczenia oceniono jako zły
(tab. 1).
205
Omówienie
Podobnie jak w operacjach pierwotnych roz−
szczepów wargi i podniebienia nie obowiązuje je−
den uniwersalny schemat postępowania u chorych
z NPG. Jest tak, ponieważ nie ma obiektywnego,
całościowego systemu oceny jakości mowy. Zgo−
da panuje co do tego, że operacje powinny być
wykonywane jak najwcześniej, a jak sugerują nie−
którzy, najlepiej przed ukończeniem 6 roku życia
[7, 38, 39]. Nie ma natomiast operacji, której za−
stosowanie byłoby postępowaniem z wyboru. Przy
wyborze operacji z zasady należy się kierować
warunkami anatomicznymi i w zależności od po−
trzeb dobierać sposób leczenia. W wyborze bardzo
istotna rolę powinny odgrywać sugestie foniatrów.
U wszystkich operowanych chorych stwier−
dzono bardzo nasilone postaci niewydolności pod−
niebienno gardłowej. U 2 chorych mowa była cał−
kowicie niezrozumiała; wszyscy mieli maksymal−
nie nasilone nosowanie i u wszystkich pomiar
nasometryczny przekraczał 35% (średnia – 45%).
U wszystkich pacjentów przyczynami braku
zwarcia była niewydolność podniebień, które były
zbyt krótkie, ale przede wszystkim słabo ruchome.
We wszystkich przypadkach, podczas operacji
stwierdzano nieprawidłowy układ mięśni dźwiga−
czy, które miały przebieg skośny i były przyro−
śnięte do blaszek poziomych kości podniebien−
nych. Jakkolwiek u wszystkich chorych obserwo−
wano nasiloną niewydolność podniebienną to
warunkiem koniecznym zakwalifikowania do ope−
racji były zachowane funkcje zwieraczy górnych
gardła.
Wydaje się, że najważniejszą zaletą operacji
Furlowa jest jej „fizjologiczny” charakter. Prawi−
dłowe przemieszczenie mięśni dźwigaczy pozwo−
liło nie tylko na wydłużenie podniebienia o około
2,7 mm [40–42], ale – co ważniejsze – wyraźnie
poprawiło sprawność podniebienia miękkiego.
Spośród 6 nadesłanych ankiet 5 osób w ankie−
cie określiły wynik leczenia jako „istotna popra−
wa”, a tylko 1 osoba jako „poprawa”.
Dodatkową zaletą proponowanego leczenia,
w przypadku niepowodzenia, i braku poprawy po
rehabilitacji foniatrycznej jest możliwość wykona−
nia plastyki przy użyciu płata z tylnej ściany gardła.
Z dotychczasowych badań wynika, że opera−
cja Furlowa jest skutecznym sposobem leczenia
niewydolności podniebienno−gardłowej u chorych
z rozszczepami podśluzówkowymi podniebienia.
Piśmiennictwo
[1] LARMOYEZ M.: L’ insuffisance velopalatine. Annla Mal Oreille Larynx 1892, 18, 161–205.
[2] SKOLNICK M. L., MC CALL G. N., BARNES M.: The sphincteric mechanism of velopharyngeal closure. Cleft Pala−
te Craniofac. J. 1973, 10, 286–305.
206
P. WÓJCICKI, G. WÓJCICKA
[3] SIEGEL−SADEWITZ V. L., SHPRINTZEN R. J., DANILLER A. I.: A nasopharyngoscopic and multi−view videofluorosco−
pic analysis of velopharyngeal closure in normals. Video tape produced by the center for craniofacial disorders.
Montefiore Medical Center 1985.
[4] WITZEL M. A., POSNICK J.: Patterns and location of velopharyngeal valving problems: atypical findings on video
nasopharyngoscopy. Cleft Palate J. 1889, 1, 63–67.
[5] WU J., HUANG G. F., HUANG S., NOORDHOFF S. M.: Nasopharyngoscopic evaluation and cephalometric analysis of
velopharynx in normal and cleft palate patients Ann. Plast. Surg. 1996, 36, 117–123.
[6] FINKELSTEIN Y., LERNER M., OPHIR D., NACHMANI A., HAUBEN D., ZOHAR Y.: Nasopharyngeal profile and velo−
pharyngeal valve mechanism. Plast. Reconstr. Surg. 1993, 92, 603–614.
[7] WITT P. D., D’ANTONIO L. L.: Velopharyngeal insufficiency and secondary palatal management: a new look at an
old problem. Clin. Plast. Surg. 1993, 20, 707–721.
[8] HUANG M. H., LEE S. T., RAJENDRAN K.: Anatomic basis of cleft palate and velopharyngeal surgery: implications
from a fresh cadaveric study. Plast. Reconstr. Surg. 1998, 101, 613–627.
[9] LONG R. E., MC NAMARA J. A.: Facial growth following pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial la−
teral cephalometric radiographs. Am. J. Orthod. 1985, 87, 187–196.
[10] REN Y. F., ISBER A., HENNINGSSON G.: The influence of pharyngeal flap on facial growth. Long−term results in the
patients with isolated cleft palate. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 1994, 28, 63–68.
[11] SEMB G., SHOW W. C.: Pharyngeal flap and facial growth. Cleft Palate J. 1990, 27, 217–224.
[12] LIAO Y. F., CHUANG M. L., CHEN P. K.: Incidence and severity of obstructive sleep apnea following pharyngeal
flap surgery in patients with cleft palate. Cleft Palate Cranifacial J. 2002, 39, 312–316.
[13] VANDERVOORT M. J., MERCER N. S., ALBERY E. H.: Superiorly based flap pharyngoplasty: the degree of postope−
rative „tubing“ and its effect on speech. Br. J. Plast. Surg. 2001, 54, 192–196.
[14] TONZ M., SCHMID I., GRAF M.: Blinded speech, evaluation following pharyngeal flap surgery by speech patholo−
gists and lay people in children with cleft palate. Folia Phoniatr. Logop. 2002, 54, 288–295.
[15] WITT P. D., MYCKATYN T., MARSH J. L.: Salvaging the failed pharyngoplasty: intervention outcome. Cleft Palate
Craniofac J. 1998, 5, 447–453.
[16] YSUNOZA A., PAMPLONA C., RAMIREZ E.: Velopharyngeal surgery: a prospective study of pharyngeal flaps and
sphincter pharyngoplasties. Plast. Reconstr. Surg. 2002, 6, 1401–1407.
[17] MOSS A. L., PIGOTT R. W., ALBERY E. H.: Hynes pharyngoplasty revisited. Plast. Reconstr. Surg. 1987, 79, 364–355.
[18] PENSLER J. M., REICH D. S.: A comparison of speech results after the pharyngeal flap and the dynamic sphincte−
roplasty procedures. Ann. Plast. Surg. 1991, 5, 441–443.
[19] WÓJCICKI P., ŚWIDZIŃSKI.P., WÓJCICKA G.: Ocena porównawcza skuteczności leczenia niewydolności podniebien−
no−gardłowej po faryngofiksacji i operacji Orticochea. Otolaryng. Pol. 2005, 5, 705–712.
[20] WÓJCICKI P.: Leczenie chirurgiczne niewydolności podniebienno−gardłowej u chorych z rozszczepami podniebie−
nia. Pol. Przegl. Chir. 2004, 76, 1180–1193.
[21] WITT P. D., D’ANTONIO L. L., ZIMMERMAN G. J.: Sphincter pharyngoplasty: a preoperative and postoperative ana−
lysis of perceptual speech charakteristics and endoscopic studies of velopharyngeal function. Plast. Reconstr. Surg.
1994, 6, 1154–1168.
[22] JAME N. K., TWIST M., TURNER M. M.: An audit of velopharyngeal incompetence treated by the Orticochea pha−
ryngoplasty. Br. J. Plast. Surg. 1996, 49, 197–201.
[23] KASTEN S. J., BUCHMN S, R., STEVENSON C.: A retrospective analysis of revision sphincter pharyngoplasty. Ann.
Plast. Surg. 1997, 6, 583–589.
[24] FURLOW L. T., WILLIAMS W. N., EISENBACH C. R.: A long term study on treating velopharyngeal insufficiency by
teflon injection. Cleft Palate J. 1982, 1, 467–456.
[25] WOPLFORD L. M., OELSCHLAEGER M., DEAL R.: Proplast as a pharyngeal wall implant to correct velopharyngeal
insufficiency. Cleft Palate Craniofacial J. 1989, 2, 119–126.
[26] DEJONCKERE P. H., VAN WIJNGAARDEN H. A.: Retropharyngeal autologous fat transplantation for congenital short
palate: a nasometric assessment of functional results. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001, 2, 168–172.
[27] DENNY A., MARKS S. M., OLIFF−CARNEOL S.: Correction of velopharyngeal insufficiency by pharyngeal augmen−
tation using autologous cartilage: a preliminary report. Cleft Palate Craniofacial J. 1993, 1, 46–54.
[28] TERRIS D. J., GOODE R. L.: Costochondral pharyngeal implants for velopharyngeal insufficiency. Laryngoscope
1993, 5, 565–569.
[29] FURLOW L. T.: Double opposing Z−plasty. Presented at the Annual Meeting of the South Eastern Society of Pla−
stic Surgeon. Boca Raton 1978.
[30] CHEN P. K., WU J. T., CHEN Y. R.: Correction of secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients
with the Furlow palatoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 7, 933–941.
[31] HUDSON D., GROBBELAAR A. O., FERNANADES D. B.: Treatment of velopharyngeal incompetence by the Furlow
Z−plasty. Ann. Plast. Surg. 1995, 7, 23–26.
[32] D’ANTONIO L.: Corretion of velopharyngeal insufficiency using the Furlow Double−opposing Z−plasty. West J.
Med. 1997, 167, 101–102.
[33] D’ANTONIO L. L., EICHENBERG B. J., ZIMMERMAN G. J.: Radiographic and aerodynamic measures of velopharyn−
geal anatomy and function following Furlow Z−plasty. Plast. Reconstr. Surg. 2000, 106, 539–549.
[34] HARTEL J., DIECKMAN O., GUNDLACH K. K.: The late results following velopharyngoplasty. A data comparison of
the 2 clefts centers of Hamburg and Rostock Fortschr Kieferorthop. 1994, 55, 186–190.
Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno−gardłowej w rozszczepach
207
[35] GĄSIOREK J., PRUSZEWICZ A., OBRĘBOWSKI A.: Urządzenie do obiektywnej oceny nosowania otwartego z automa−
tycznym zapisem. Otolaryngol. Pol. 1994, 48, 385–390.
[36] GĄSIOREK J.: Ocena nosowości i nosowania w diagnostyce i rehabilitacji różnych postaci niewydolności podnie−
bienno−gardłowej. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznań 1998.
[37] KUTNER C., SCHONWEILER R., SEEBERGER B., DEMPF R., LISSON J., PTOK M.: Normal nasalance for German lan−
guage. Nasometric values for clinical use in patients with cleft lip and palate. HNO 2003, 51, 151–156.
[38] SENDERS C. W.: Management of velopharyngeal competence. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2001, 9, 27–35.
[39] MEEK M., COERT H., HOFER S.: Short−term and long−term results od speech improvement after surgery for velo−
pharyngeal insufficiency with pharyngeal flaps in patients younger and older than 6 years old: 10 year experience.
Ann. Plast. Surg. 2003, 50, 13–17.
[40] BAE Y. C., KIM J. H., LEE J., HWANG S. M., KIM S. S.: Comparative study of the extent of palatal lengthening by
different methods. Ann. Plast. Surg. 2002, 48, 359–362.
[41] GUNEREN E., UYSAL O. A.: The quantitative evaluation of palatal elongation after Furlow palatoplasty. J. Oral Ma−
xillofac. Surg. 2004, 62, 446–450.
[42] D’ANTONIO L. L., EICHENBERG ZIMMERMAN G. J., PATAL S., RISKI J. E., HERBER S. C., HARDESTLY R. A.: Radio−
graphic and aerodynamic measures of velopharyngeal anatomy and function following Furlow Z−plasty. Plast. Re−
const. Surg. 2000, 106, 539–549.
Adres do korespondencji:
Piotr Wójcicki
Oddział i Klinika Chirurgii Plastycznej SCM
ul. Wojska Polskiego 23B
57−320 Polanica Zdrój
tel.: +48 074 86 82 939
mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 24.04.2006 r.
Po recenzji: 24.05.2006 r.
Zaakceptowano do druku: 24.05.2006 r.
Received: 24.04.2006
Revised: 24.05.2006
Accepted: 24.05.2006