docAnkieta techniczna - panele fotowoltaiczne
download 
Reklamacja Transkrypt
Ankieta techniczna - panele fotowoltaiczne
Ankieta - PANELE FOTOWOLTAICZNE (!) Przed wypełnieniem ankiety proszę o szczegółowe zapoznanie się z Regulaminem naboru ankiet dostępnym na stronie internetowej www.opolelubelskie.pl oraz w Punkcie Obsługi Klienta Urzędu Miejskiego w Opolu Lubelskim i gablotach informacyjnych Urzędu Miejskiego Prosimy wypełniać drukowanymi literami. DANE OSOBOWE Imię i Nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania Miejscowość Telefon Komórka E-mail PESEL DANE INSTALACJI Adres Miejscowość Liczba osób zamieszkująca w budynku ……………………… Księga Wieczysta numer______________________ Tytuł prawny do nieruchomości Napięcie Preferowana moc instalacji / wymagana pow. 230 V jednofazowe 400 V trójfazowe 2kWp/14m2 3kWp/19m2 Roczne zużycie energii elektrycznej kWh Moc zgodna z umową dostawcy energii elektrycznej kWh Preferwana lokalizacja instalacji Liczba osób zamieszkujących w budynku będzie weryfikowana z deklaracją tzw. :śmieciową" 5kWp/35m2 na dachu (dom) na dachu (bud. gosp.) na gruncie Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego mniejsza niż 300m2 * TAK NIE Załączam kserokopie rachunki elektryczne – 12 m-cy TAK NIE INSTALACJA NA DACHU Typu dachu* (1) Dachówka Blacha falista (1) nie dopuszcza się montażu kolektorów na dachach z pokryciem zawierającym azbest . Kształt dachu Blacha trapezowa Papa Inne określić liczbę 1÷9 Dach płaski Istniejąca instalacja odgromowa TAK NIE Zabezpieczenie różnicowoprądowe TAK NIE Kominy, drzewa i inne przeszkody TAK NIE Orientacji dachu południe m2 spadek % południowy zachód m2 spadek % południowy wschód m2 spadek % Powierzchnia m2 INSTALACJA NA GRUNCIE Drzewa i inne przeszkody TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.) Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. Oświadczam, że w budynku nie jest prowadzona działalność gospodarcza ani działalność rolnicza oraz, że instalacja paneli fotowoltaicznych będzie wykorzystywana tylko i wyłącznie na cele mieszkaniowe. …………………………………………….. podpis właściciela Oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu podatków i opłat lokalnych w tym opłaty za zagospodarowanie odpadów komunalnych. (Dane będą weryfikowane na dzień złożenia ankiety oraz na dzień podpisania umowy) …………………………………………….. podpis właściciela Zobowiązuję się do współfinansowania instalacji paneli fotowoltaicznych poprzez dokonanie wpłaty wkładu własnego w kwocie nie mniejszej niż 7.000,00zł brutto (słownie: siedem tysięcy złotych), na wskazane przez Gminę wyodrębnione konto bankowe (warunki płatności będą miały charakter ratalny i uszczegółowiane zostaną w umowie) …………………………………………….. podpis właściciela Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem naboru ankiet i akceptuje jego warunki. …………………………………………….. podpis właściciela
