LISTA ZGŁOSZENIOWA DO I EDYCJI LIGI PIŁKI NOŻNEJ DRUŻYN

zał.1
Nazwa drużyny ...............................................................
kierownik drużyny ..........................................................................................................................................
imię i nazwisko
tel.
mail
LISTA ZGŁOSZENIOWA DO I EDYCJI LIGI PIŁKI NOŻNEJ DRUŻYN SOŁECKICH
O PUCHAR WÓJTA GMINY PŁOSNICA
Oświadczam, że biorę udział w rozgrywkach Gminnej Ligi Piłki Nożnej Drużyn Sołeckich o
Puchar Wójta Gminy Płośnica na własną odpowiedzialność i nie będę domagał się odszkodowania
od organizatora turnieju za ewentualne kontuzje i utracone zdrowie. Oświadczam również, że
zapoznałem się z treścią Regulaminu uczestnictwa i akceptuję w całości jego postanowienia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)
NR
IMIĘ I NAZWISKO
DATA
URODZENIA
ADRES
K
Podpis kierownika drużyny
...........................................................
zał.2
.................................., dnia ......................
(miejscowość)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW UCZESTNIKA
imię i nazwisko dziecka: ...............................................................................................
data urodzenia: ............................................................................................................
adres dziecka ...........................................................................................
nazwisko i imię rodzica / opiekuna.........................................................................................
adres zamieszkania: ...............................................................................................................
numer telefonu kontaktowego: ................................................................
WYRAŻENIE ZGODY
1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w rozgrywkach Gminnej Ligi Piłki Nożnej Drużyn Sołeckich
o Puchar Wójta Gminy Płośnica. Jednocześnie oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych.
Zgadzam się na hospitalizację dziecka w sytuacjach zagrożenia jego zdrowia i życia.
2. Zobowiązuję się do pełnej odpowiedzialności za skutki wynikające z uczestnictwa w Turnieju.
3. Nie będę wysuwać żadnych roszczeń finansowych czy też innych pod adresem organizatora Turnieju za
ewentualnie zaistniałe zdarzenia losowe – kontuzje, urazy – dotyczące mojego dziecka.
4. Wniosę opłatę za zbiorowe ubezpieczenie dziecka .
..........................................................
(podpis rodzica, opiekuna)