Deklaracja uczestnictwa w umowie Grupowego

Deklaracja uczestnictwa w umowie
Grupowego Ubezpieczenia na Życie Multiochrona
1. UBEZPIECZAJĄCY
HMS Grupa Finansowa Sp. z o.o.
2. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko:
Dane osobowe składającego deklarację:
Data urodzenia:
PESEL:
DD MM RRRR
tel.:
Miejsce urodzenia: ................................................................................... Płeć:
tel. kom.:
kobieta
mężczyzna
e-mail: ......................................................................................
Adres do korespondencji:
Dane o zatrudnieniu:
Wykonywany zawód:
Czy ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci?
3. WARUNKI UBEZPIECZENIA
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć „x”):
Wysokość składki miesięcznej:
Rodzaj zdarzenia
L.p.
1. Śmierć Ubezpieczonego
62 PLN
31 PLN
46 PLN
65 PLN
Wysokość świadczeń dla wybranego zakresu ochrony
15 000,00 PLN
30 000,00 PLN
15 000,00 PLN
30 000,00 PLN
50 000,00 PLN
30 000,00 PLN
60 000,00 PLN
30 000,00 PLN
60 000,00 PLN
100 000,00 PLN
45 000,00 PLN
90 000,00 PLN
45 000,00 PLN
90 000,00 PLN
150 000,00 PLN
300,00 PLN
400,00 PLN
300,00 PLN
400,00 PLN
500,00 PLN
5. Śmierć Dziecka Ubezpieczonego
2 000,00 PLN
3 000,00 PLN
-
-
-
6. Śmierć rodzica
1 300,00 PLN
1 650,00 PLN
-
-
-
7. Śmierć teścia
1 300,00 PLN
1 650,00 PLN
-
-
-
8. Osierocenie dziecka na skutek śmierci Ubezpieczonego
2 000,00 PLN
3 000,00 PLN
-
-
-
9. Urodzenie dziecka
2.
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (obejmuje
świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego)
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub
3. powietrznym (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego
w wyniku nieszczęśliwego wypadku)
4.
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego
Wypadku (za każdy 1% trwałego uszczerbku)
1 000,00 PLN
1 350,00 PLN
-
-
-
10. Urodzenie martwego dziecka
2 000,00 PLN
2 700,00 PLN
-
-
-
11. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego - zakres rozszerzony
3 500,00 PLN
4 500,00 PLN
3 500,00 PLN
4 500,00 PLN
6 500,00 PLN
12. Poważne zachorowanie dziecka- zakres rozszerzony
3 500,00 PLN
4 500,00 PLN
-
-
-
35,00 PLN
45,00 PLN
35,00 PLN
45,00 PLN
55,00 PLN
70,00 PLN
90,00 PLN
70,00 PLN
90,00 PLN
110,00 PLN
15. OIOM
70,00 PLN
90,00 PLN
70,00 PLN
90,00 PLN
110,00 PLN
16. Operacje chirurgiczne
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego - świadczenie za każdy dzień pobytu
13. w szpitalu w wyniku choroby oraz po 14 dniu pobytu w wyniku
nieszczęśliwego wypadku
14.
SIŻ 2185/0?.12
43 PLN
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego - świadczenie za każdy dzień pobytu
w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ciągu pierwszych 14 dni
250,00 PLN
360,00 PLN
250,00 PLN
360,00 PLN
500,00 PLN
17
Senatorium
300,00 PLN
450,00 PLN
300,00 PLN
450,00 PLN
500,00 PLN
18
Rekonwalescencja
250,00 PLN
360,00 PLN
250,00 PLN
360,00 PLN
500,00 PLN
1/2
4. DANE UPOSAŻONYCH
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce urodzenia
Udział
w świadczeniu
w%
DDMMRRRR
DDMMRRRR
DDMMRRRR
5. ZGŁOSZENIE PARTNERA (nie dotyczy małżonka)
Imię i nazwisko
partnera:
PESEL:
Data urodzenia:
DD MM RRRR
Płeć:
kobieta
mężczyzna
6. WNIOSEK O SKRÓCENIE KARENCJI - w przypadku rezygnacji z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie
(Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem aktualnego Ubezpieczającego. Skrócenie
karencji o okres dotychczasowego ubezpieczenia dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Skrócenie okresu karencji nie obejmuje
ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony oraz dodatkowej wysokości świadczeń za poszczególne ryzyka przekraczającej świadczenie w dotychczasowej umowie).
Proszę o skrócenie okresów karencji o okres poprzedniego ubezpieczenia w związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie. Zobowiązuję się dostarczyć
dokumenty potwierdzajace zakres ochrony, okres ubezpieczenia i wysokość świadczeń w ramach dotychczasowego ubezpieczenia wraz z deklaracją uczestnictwa.
Okres dotychczasowego ubezpieczenia:
Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Data zakończenia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Podpis Ubezpieczonego ...........................................................................................................
Potwierdzam, iż dotychczasowa umowa grupowego ubezpieczenia na życie,
z której Ubezpieczony rezygnuje została zawarta za moim pośrednictwem.
Podpis Ubezpieczającego ........................................................................................................
7. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY
Pytania
Tak
Nie
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje
1. Czy w chwili obecnej zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu, konsultacji medycznej lub diagnostyce bądź oczekuje Pan/Pani na leczenie
szpitalne lub sanatoryjne z powodu istniejących dolegliwości?
(jeśli tak, to z jakiego powodu?)
2. Czy zażywał/a Pan/Pani przewlekle jakiekolwiek środki medyczne przepisane przez lekarza?
(jeśli tak, to od kiedy? proszę podać nazwę leku, dawkę i przyczynę zażywania)
3. Czy ma Pan/Pani przyznaną rentę inwalidzką lub inną kategorię niezdolności do pracy
lub w chwili obecnej stara się Pan/Pani o jej przyznanie? (jeśli tak, to jakiego powodu?)
4. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani rozpoznane choroby lub jakiekolwiek problemy związane z:
a) UKŁADEM KRĄŻENIA jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG,
bóle w klatce piersiowej, szmery w sercu, choroby naczyń krwionośnych, itp.
b) UKŁADEM ODDECHOWYM jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma,
rozedma, gruźlica, chroniczny kaszel, duszności, itp.
c) UKŁADEM POKARMOWYM jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy,
zapalenie jelita grubego, wątroby lub trzustki, itp.
d) UKŁADEM MOCZOWO-PŁCIOWYM jak białko lub krew w moczu, kamienie nerkowe, zapalenie lub niewydolność nerek, choroby
prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy, itp.
e) UKŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie opon mózgowych, utrata
przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje,
próby samobójcze, itp.
f) UKŁADEM KRWIOTWÓRCZYM jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi, powiększone węzły chłonne, itp.
g) UKŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI jak cukrzyca, dna, podwyższony poziom cholesterolu lub
trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, itp.
h) UKŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadnięcie dysku, zapalenie lub
naderwanie ścięgien, zapalenia lub zwyrodnienia stawów, choroby mięśni, łuszczyca, usunięcie znamion skóry, itp.
i) CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka, itp.
j) CHOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ jak AIDS, zakażenie wirusem HIV, żółtaczka,
choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna, itp.
8. OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:
1. Wszystkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a), że SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. może, w przypadku stwierdzenia ich nieprawdziwości
w okresie 3 lat od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że znane mi są Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Grupowego na Życie Multiochrona obowiązujące w dniu zawarcia umowy. 2. Upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia, lekarzy; którzy mnie kiedykolwiek leczyli lub badali, do udzielenia SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. wszelkich informacji dotyczących mojego stanu
zdrowia na żądanie SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości,
moich danych osobowych, podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową oraz dla celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczonego
Posiadając aktualne pełnomocnictwo do reprezentowania Ubezpieczającego, wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w związku z zawieranym ubezpieczeniem stanowiły podstawę przystąpienia
wyżej wymienionej osoby do umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Multiochrona, zawartej pomiędzy reprezentowanym przeze mnie Ubezpieczającym, a SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Potwierdzam przyjęcie deklaracji w imieniu
SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
DD MM RRRR
Data
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczającego
............................................................................................................
Podpis osoby upoważnionej
2/2