Deklaracja - Polfinance

Deklaracja uczestnictwa w umowie
Grupowego Ubezpieczenia na Życie Multiochrona
1. UBEZPIECZAJĄCY
Polfinance Sp. z o.o.
2. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko:
Dane osobowe składającego deklarację:
Data urodzenia:
PESEL:
D D M M R R R R
tel.:
Miejsce urodzenia: ................................................................................... Płeć:
tel. kom.:
kobieta
mężczyzna
e-mail: ......................................................................................
Adres do korespondencji:
Dane o zatrudnieniu:
Wykonywany zawód:
Czy ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci?
3. WARUNKI UBEZPIECZENIA
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
D D M M R R R R
Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć „x”):
Wysokość składki miesięcznej:
Rodzaj zdarzenia
L.p.
60 PLN
40 PLN
60 PLN
Wysokość świadczeń dla wybranego zakresu ochrony
1. Śmierć Ubezpieczonego
20 000 PLN
25 000 PLN
25 000 PLN
35 000 PLN
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci
2.
Ubezpieczonego)
40 000 PLN
50 000 PLN
50 000 PLN
70 000 PLN
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym (obejmuje
3. świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego oraz śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego
Wypadku)
60 000 PLN
75 000 PLN
75 000 PLN
100 000 PLN
4. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (za każdy 1% trwałego uszczerbku)
SIŻ 2159/0?.12
50 PLN
250 PLN
300 PLN
300 PLN
400 PLN
5. Śmierć Małżonka Ubezpieczonego
5 000 PLN
7 500 PLN
-
-
Śmierć małżonka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Małżonka
6.
Ubezpieczonego)
10 000 PLN
15 000 PLN
-
-
7. Śmierć Dziecka Ubezpieczonego
2 000 PLN
2 500 PLN
-
-
8. Śmierć Rodziców Ubezpieczonego
1 400 PLN
1 600 PLN
-
-
9. Śmierć Teściów Ubezpieczonego
1 400 PLN
1 600 PLN
-
-
10. Osierocenie dziecka na skutek śmierci Ubezpieczonego
2 000 PLN
2 500 PLN
-
-
11. Urodzenie dziecka
1 200 PLN
1 400 PLN
-
-
12. Urodzenie martwego dziecka
2 400 PLN
2 800 PLN
-
-
13. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego - zakres rozszerzony
4 500 PLN
6 000 PLN
6 000 PLN
7 500 PLN
14. Poważne zachorowanie małżonka Ubezpieczonego - zakres rozszerzony
3 000 PLN
4 000 PLN
-
-
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku choroby oraz po 14 dniu pobytu w szpitalu w wyniku
15.
nieszczęśliwego wypadku
40 PLN
45 PLN
45 PLN
55 PLN
16. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (w ciągu pierwszych 14 dni)
80 PLN
90 PLN
90 PLN
110 PLN
17
Pobyt na OIOM
80 PLN
90 PLN
90 PLN
110 PLN
18
Operacja chirurgiczna
400 PLN
500 PLN
500 PLN
550 PLN
19
Leczenie sanatoryjne
450 PLN
550 PLN
550 PLN
600 PLN
20
Rekonwalescencja
400 PLN
500 PLN
500 PLN
550 PLN
21
Dodatkowe Ubezpieczenie Assistance Medyczny
(zgodnie z określonym w Ogólnych Warunkach Dodatkowego Ubezpieczenia
Assistance Medyczny (dalej OWDU Assistance Medyczny) zakresem
świadczeń assistance przysługujących ubezpieczonemu w razie wystąpienia
w jego życiu określonego w OWDU Assistance Medyczny zdarzenia
ubezpieczeniowego objętego ochroną)
1/2
5. DANE UPOSAŻONYCH
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Udział
w świadczeniu
w%
D D M M R R R R
D D M M R R R R
D D M M R R R R
6. ZGŁOSZENIE PARTNERA (nie dotyczy małżonka)
Imię i nazwisko
partnera:
PESEL:
Data urodzenia:
D D M M R R R R
Płeć:
kobieta
mężczyzna
7. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY
Pytania
Tak
Nie
Jeżeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje
1. Czy w chwili obecnej zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu, konsultacji medycznej lub diagnostyce bądź
oczekuje Pan/Pani na leczenie szpitalne lub sanatoryjne z powodu istniejących dolegliwości?
(jeśli tak, to z jakiego powodu?)
2. Czy zażywał/a Pan/Pani przewlekle jakiekolwiek środki medyczne przepisane przez lekarza?
(jeśli tak, to od kiedy? proszę podać nazwę leku, dawkę i przyczynę zażywania)
3. Czy ma Pan/Pani przyznaną rentę inwalidzką lub inną kategorię niezdolności do pracy
lub w chwili obecnej stara się Pan/Pani o jej przyznanie? (jeśli tak, to jakiego powodu?)
4. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani rozpoznane choroby lub jakiekolwiek problemy związane z:
a) UKŁADEM KRĄŻENIA jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG,
bóle w klatce piersiowej, szmery w sercu, choroby naczyń krwionośnych, itp.
b) UKŁADEM ODDECHOWYM jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma,
rozedma, gruźlica, chroniczny kaszel, duszności, itp.
c) UKŁADEM POKARMOWYM jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy,
zapalenie jelita grubego, wątroby lub trzustki, itp.
d) UKŁADEM MOCZOWO-PŁCIOWYM jak białko lub krew w moczu, kamienie nerkowe, zapalenie lub
niewydolność nerek, choroby prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy, itp.
e) UKŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie
opon mózgowych, utrata przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje,
próby samobójcze, itp.
f) UKŁADEM KRWIOTWÓRCZYM jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi,
powiększone węzły chłonne, itp.
g) UKŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI jak cukrzyca, dna, podwyższony
poziom cholesterolu lub trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, itp.
h) UKŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadnięcie
dysku, zapalenie lub naderwanie ścięgien, zapalenia lub zwyrodnienia stawów, choroby mięśni, łuszczyca,
usunięcie znamion skóry, itp.
i) CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka, itp.
j) CHOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ jak AIDS,
zakażenie wirusem HIV, żółtaczka, choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna, itp.
8. OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:
1. Wszystkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a), że SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. może, w przypadku stwierdzenia ich nieprawdziwości
w okresie 3 lat od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że znane mi są Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Grupowego na Życie Multiochrona obowiązujące w dniu zawarcia umowy. 2. Upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia, lekarzy; którzy mnie kiedykolwiek leczyli lub badali, do udzielenia SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. wszelkich informacji dotyczących mojego stanu
zdrowia na żądanie SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości,
moich danych osobowych, podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową oraz dla celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
....................................................................................
Miejscowość
D D M M R R R R
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczonego
Posiadając aktualne pełnomocnictwo do reprezentowania Ubezpieczającego, wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w związku z zawieranym ubezpieczeniem stanowiły podstawę
przystąpienia wyżej wymienionej osoby do umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Multiochrona, zawartej pomiędzy reprezentowanym przeze mnie Ubezpieczającym, a SIGNAL IDUNA Życie
Polska TU S.A.
....................................................................................
Miejscowość
Potwierdzam przyjęcie deklaracji w imieniu
SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
D D M M R R R R
Data
D D M M R R R R
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczającego
............................................................................................................
Podpis osoby upoważnionej
2/2