WNIOSEK DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY CHOCIANÓW o

URZĄD MIASTA I GMINY W CHOCIANOWIE
ul. Ratuszowa 10, 59-100 Chocianów
[email protected]
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
pieczęć wpływu
ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY: (np. ulica, osiedle, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy, nie jest wymagany)
znak sprawy (nadaje urzędnik)
WNIOSEK DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY CHOCIANÓW
o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego w drodze
decyzji administracyjnej
Zwracam się z wnioskiem o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego
(proszę podać dokładny adres…)
niżej wymienionych osób:
1
(proszę podać Imię i Nazwisko osoby wymeldowywanej)
2
(proszę podać Imię i Nazwisko osoby wymeldowywanej
3
(proszę podać Imię i Nazwisko osoby wymeldowywanej
Uzasadnienie wniosku:
Proszę podać następujące dane:
(Informację o opuszczeniu miejsca dotychczasowego pobytu przez osobę, której wniosek dotyczy)
(Określenie daty lub przybliżonego terminu opuszczenia tego miejsca)
(Informację w zakresie bezpośrednich powodów opuszczenia lokalu, to znaczy czy osoba opuściła mieszkanie w
wyniku wykonania wyroku o eksmisji, w wyniku własnej decyzji, czy też została do tego zmuszona)
SO-11-01 Aktualizacja 2/2015-03-18 E.Bobeła
Strona 1 z 2
URZĄD MIASTA I GMINY W CHOCIANOWIE
ul. Ratuszowa 10, 59-100 Chocianów
[email protected]
(Informację w zakresie okoliczności towarzyszących opuszczeniu miejsca pobytu to znaczy, czy osoba zabrała z
lokalu rzeczy osobiste, rzeczy trwałego użytku)
(Informację w zakresie prób powrotu do lokalu osoby, której wniosek dotyczy)
(Wskazanie wniosków na twierdzenia zawarte we wniosku, w przypadku świadków- podanie ich dokładnych
imion, nazwisk i adresów)
(Informację o miejscu aktualnego miejsca pobytu bądź miejsca pracy osoby, której wniosek dotyczy albo
informację o nieznanym adresie)
data i podpis wnioskodawcy)
UWAGA:
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:
1. Opłatę skarbową w wysokości 10 zł,
2. Kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu (umowa cywilnoprawna, wypis z księgi wieczystej, decyzja administracyjna Lu orzeczenie sądu)
SO-11-01 Aktualizacja 2/2015-03-18 E.Bobeła
Strona 2 z 2