(wzór) - Laboratorium Badań Żywności i Produktów

Laboratorium SGS Polska
Pracownia Badań Żywności i Produktów Konsumenckich
ul.Konotopska 4, 05-850 Ożarów Mazowiecki
tel.+48 22 721 37 60, fax: +48 22 721 08 04
www.badaniazywnosci.pl
Załącznik nr 1 do instrukcji QWL/PAZ//I/11/4
NR ZLECENIA ………………………
SLIM JOB……………………………..
WPŁYNĘŁO………...…………………
ZAMKNIĘTO:...…………………….
NR FAKTURY………………………
WYSŁANO…………………………..
ZLECENIE BADAŃ z dnia 01.07.2014
Proszę o wypełnienie punktów zacienionych kolorem szarym
1. Dane zleceniodawcy (nazwa firmy, adres, NIP)
Zakład przetwórstwa spożywczego XXL
ul. Nowa 9, Ożarów Mazowiecki
NIP: XXX XXX XX XX
2. Dane do faktury (wypełnić jeśli inne niż w
3. Sprawozdanie z badań
pkt.1)
w języku angielskim □
w języku innym …………………..
4. Adres e-mail na który należy wysłać
sprawozdania z badań:
e-mail: [email protected]
tel.:
5. Data i podpis zamawiającego:
01.07.2014 Jan Kowalski
6. PRZEDMIOT I ZAKRES BADAŃ (w przypadku większej ilości prób proszę wypełnić załącznik nr 1)
Opis próbki
Zakres badań
Nazwa produktu, data produkcji, nr partii, data przydatności do spożycia itp..
1.
Dżem truskwakowy
2.
Truskawka mrożona
Ilość próbek
(powtórzeń)
Ob. Salmonelli
Liczba E. coli
Popiół ogólny
1
Pestycydy
3
3.
4.
5.
6.
7. Cel badania
spełnienie wymagań prawnych
□
określenie zgodności ze specyfikacją
próba technologicza
□
8. Plan poboru
Podać wielkość partii / Ilość op. zbiorczych w partii: brak danych
□
próba technologicza
□
brak danych: x
inny ……
9. Metody badań zgodne z ofertą nr (powołanie się na nr oferty jest równoznaczne z
Rodzaj op. zbiorczych/jednostkowych: brak danych
Ilość próbek pobrana z ww partii: brak danych
Schemat poboru : brak danych
Nr oferty: XXXYYYZZZ 01 07 2014
akceptacją podwykonastwa oraz Ogólnych Warunków Świadczenia Usług)
10. Tabela wypełniana przez Laboratorium:
Zakres badań:
mikrobiologia PAZ
□
sensoryka PAZ
□
fizykochemia PAZ
□
podwykonastwo
□
Sposób dostarczenia próbek:
Odbiór próbek przez personel SGS
Dostarczono kurierem
Dostarczono przez klienta
Temperatura przyjęcia próbek:
□
□
□
Data i godzina dostarczenia próbki do lab.
Podpis osoby rejestrującej próbki:
Laboratorium SGS Polska
Pracownia Badań Żywności i Produktów Konsumenckich
ul.Konotopska 4, 05-850 Ożarów Mazowiecki
tel.+48 22 721 37 60, fax: +48 22 721 08 04
www.badaniazywnosci.pl
ZAŁĄCZNIK 1 DO ZLECENIA z dnia:
1. Dane zleceniodawcy (nazwa firmy, adres, NIP)
7. PRZEDMIOT I ZAKRES BADAŃ
Opis próbki
Nazwa produktu, data produkcji, nr partii, data przydatności do spożycia itp..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Data i podpis zamawiającego:
Zakres badań
Ilość próbek
(powtórzeń)