Częstochowa dnia ................... Prezydent Miasta Częstochowy ul

Częstochowa dnia ...................
....................................................
(Wnioskodawca)
....................................................
(Adres)
....................................................
(PESEL/REGON)
Prezydent Miasta Częstochowy
ul. Śląska 11/13
42-217 Częstochowa
Wniosek o udzielenie koncesji na wydobywanie kopaliny ze złoża
Proszę o udzielenie koncesji na podstawie przepisów ustawy Prawo geologiczne
i górnicze, na wydobywanie kopaliny ze złoża …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
położonego w Częstochowie przy ul. ……………………………………………… działka
nr ewid. ………………… obręb …………….
Obszar udokumentowanego złoża nieobjętego własnością górniczą wynosi
…........... ha.
Wielkość wydobycia kopaliny ze złoża w roku kalendarzowym określam na:
…………….. m3.
Działalność będzie prowadzona metodą odkrywkową oraz bez użycia środków
strzałowych.
1. Wskazanie nazwy firmy przedsiębiorcy, oznaczenie jego siedziby i adresu albo
miejsca zamieszkania i adresu oraz adresu głównego miejsca wykonywania
działalności gospodarczej;
2. Wskazanie numeru w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności
gospodarczej oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP);
3. Rodzaj i zakres wykonywania działalności gospodarczej, na którą ma być
udzielona koncesja;
4. Określenie właścicieli (użytkowników wieczystych) nieruchomości, w granicach
których ma być wykonywana zamierzona działalność oraz oznaczenie tych
nieruchomości zgodnie z ewidencją gruntów i budynków;
Opis: zestawienie działek, w ramach których prowadzona będzie działalność
objęta koncesją (w granicach projektowanego obszaru górniczego), imię i
nazwisko, adres zamieszkania/do korespondencji właścicieli (użytkowników
wieczystych) tych działek.
Załączniki: wypisy z księgi wieczystej lub ewidencji gruntów i budynków, mapa
ewidencji gruntów w skali 1:5000 z naniesionymi granicami złoża, granicami
obszaru górniczego, granicami terenu górniczego i granicami własności
składającego wniosek.
5. Określenie prawa wnioskodawcy do nieruchomości (przestrzeni), w granicach
której ma być wykonywana zamierzona działalność lub prawo, o ustanowienie
którego ubiega się wnioskodawca;
F-OŚR0261 – 2015-10-01
Strona 1 z 3
Załączniki: dowód istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do
nieruchomości gruntowej, w granicach której ma być wykonywana zamierzona
działalność w zakresie wydobywania kopaliny metodą odkrywkową, lub dowód
przyrzeczenia jego ustanowienia, np: wypis z księgi wieczystej, umowy
notarialne, umowy dzierżawy, umowy najmu, umowy przyrzeczenia, itp.,
(oryginał dokumentu lub odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność z oryginałem
została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie
pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem
patentowym lub doradcą podatkowym);
6. Określenie czasu, na jaki koncesja ma być udzielona, wraz ze wskazaniem
terminu rozpoczęcia działalności;
7. Określenie środków, jakimi wnioskodawca dysponuje w celu zapewnienia
prawidłowego wykonywania zamierzonej działalności.
Załączniki: dane pozwalające na weryfikację wiarygodności finansowej
wnioskodawcy (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatą
podatków, zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek, wyciągi
z rachunków bankowych, umowy kredytowe (ich promesy), umowy
poręczenia, bilanse majątkowe, sprawozdania finansowe, PIT, itp.,
oświadczenie przedsiębiorcy o stanie zasobów technicznych będących w jego
dyspozycji) Kryteria te podlegają różnicowaniu w zależności od rodzaju
i rozmiarów zamierzonej działalności, związanych z nią zagrożeń itd.
8. Wykaz obszarów objętych formami ochrony przyrody (które znajdują się
na terenie lub w pobliżu planowanego przedsięwzięcia) - wymóg ten nie
dotyczy przedsięwzięć, dla których jest wymagana decyzja o środowiskowych
uwarunkowaniach;
Załączniki: mapa z zaznaczonymi granicami złoża oraz naniesionymi obszarami
objętymi szczególnymi formami ochrony (w odpowiedniej skali).
9. Określenie sposobu przeciwdziałania ujemnym wpływom zamierzonej
działalności na środowisko;
Załączniki: decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach lub opinia właściwego
organu ochrony środowiska, że dla przedsięwzięcia opisanego we wniosku
koncesyjnym,
nie
jest
wymagana
decyzja
o
środowiskowych
uwarunkowaniach.
Przed
złożeniem
wniosku
koncesyjnego
należy
uzyskać
decyzję
o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli jest wymagana.
10.
Określenie złoża kopaliny lub jego część, która ma być przedmiotem
wydobycia;
Opis: nazwa złoża, położenie administracyjne (miejscowość, gmina, powiat).
Załączniki: mapa z naniesionymi granicami złoża oraz granicami gmin
(w odpowiedniej skali).
11. Określenie wielkości i sposobu zamierzonego wydobycia kopaliny;
12. Określenie stopnia zamierzonego wykorzystania zasobów złoża kopaliny,
w tym kopalin towarzyszących i współwystępujących użytecznych pierwiastków
śladowych, jak również środki umożliwiające osiągnięcie tego celu;
13. Projektowanie położenie obszaru górniczego i terenu górniczego,
przedstawione zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map górniczych,
z zaznaczeniem granic podziału terytorialnego kraju;
Opis: nazwa obszaru i terenu górniczego, powierzchnia obszaru i terenu
górniczego oraz zestawienie współrzędnych, położenie obszaru górniczego
(miejscowość, gmina, powiat), położenie terenu górniczego (miejscowość,
gmina, powiat).
Załączniki: mapa obszaru i terenu górniczego w odpowiedniej skali
sporządzona zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map górniczych, z
zaznaczeniem granic podziału terytorialnego kraju.
F-OŚR0261 – 2015-10-01
Strona 1 z 3
14. Określenie geologicznych i hydrogeologicznych warunków wydobycia, a w
razie potrzeby warunki wtłaczania wód do górotworu,
15. Przewidywany sposób prowadzenia ruchu zakładu górniczego (uwzględniający
wymagania art. 108 ust. 2 ustawy Gig):
16. Prognozowany sposób likwidacji zakładu górniczego (uwzględniający
obowiązki określone w art. 129 ust. 1 ustawy Gig)
Pieczątka, podpis czytelny
Załączniki:
1) dowód zapłaty opłaty skarbowej,
2) 5 egz. mapy obszaru i terenu górniczego (z granicami obszaru górniczego
i granicami terenu górniczego oraz współrzędnymi punktów załamania tych
granic)
Załączniki graficzne sporządza się zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map
górniczych, z zaznaczeniem granic podziału terytorialnego kraju
F-OŚR0261 – 2015-10-01
Strona 1 z 3