docWNIOSEK o naprawienie szkody spowodowanej ruchem zakładu
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK o naprawienie szkody spowodowanej ruchem zakładu
Wzór 1 Wnioskodawca ..............................., dnia ......................... .................................. .................................. .................................. Katowicki Holding Węglowy S.A. KWK ............................................... w ...................................................... WNIOSEK o naprawienie szkody spowodowanej ruchem zakładu górniczego w budynkach i budowlach 1. Poszkodowany oraz adres (kod pocztowy, gmina, ulica, nr domu, województwo) i nr telefonu .............................................................................................................................................................. 2. Tytuł prawny : właściciel, współwłaściciel, użytkownik, dzierżawca, najemca ................................ 3. Nazwa i adres zakładu górniczego, któremu zarzuca się wyrządzoną szkodę .................................... .............................................................................................................................................................. 4. Określenie nieruchomości, w której powstała szkoda (nr nieruchomości, ulica, gmina, nr Księgi Wieczystej, nr katastralny parceli) ...................................................................................................... .............................................................................................................................................................. 5. Data ujawnienia szkody (miesiąc, rok), tj. kiedy poszkodowany powziął przypuszczenie, że szkoda wynikła wskutek ruchu zakładu górniczego ........................................................................... 6. Co zostało uszkodzono i w jakim rozmiarze ? .................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 7. Dowody na poparcie żądania naprawienia szkody (świadkowie i biegli, których przesłuchania strona się domaga, dokumenty itp.) ................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 8. Czy i kiedy naprawiane były szkody spowodowane ruchem zakładu górniczego............................................ Oświadczam, że wyrażam zgodę, by moje dane osobowe przekazane KHW SA KWK ................., mogły być przez nią przechowywane, przetwarzane i udostępniane innym podmiotom, dla celów związanych z postępowaniem o naprawienie szkód spowodowanych ruchem zakładu górniczego. .................................................... podpis wnioskodawcy
