Bank Spółdzielczy w Nidzicy załącznik do Instrukcji nr 1.1 Informacja

Bank Spółdzielczy w Nidzicy
załącznik do Instrukcji nr 1.1
BANK SPÓŁDZIELCZY W
NIDZICY
Informacja o kliencie
Prosimy o czytelne wypełnienie i zaznaczenie znakiem X w odpowiednich informacji w polach wyboru
wprowadzenie danych
A.
zmiana danych
DANE PERSONALNE
Imię/imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
-
Obywatelstwo
-
Numer ewidencyjny PESEL
Dokument tożsamości
seria
numer
Wydany przez
dowód osobisty
data
paszport
Drugi dokument tożsamości
dowód osobisty
karta stałego pobytu
seria
numer
paszport
karta stałego pobytu
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Adres stałego zamieszkania
ulica
nr domu
Miejscowość
Poczta
kod
-
nr lokalu
kraj (podać,
jeżeli inny niż
Polska)
2. Adres korespondencyjny (podać jeżeli inny niż adres zamieszkania)
ulica
nr domu
Miejscowość
Poczta
kod
-
kraj (podać,
jeżeli inny niż
Polska)
Numer telefonu domowego
numer telefonu do kontaktów
e-mail
B.INFORMACJE O KLIENCIE
Stan cywilny
kawaler/panna
żonaty/zamężna
rozwiedziony/rozwiedziona
separacja
wdowiec/wdowa
Wykształcenie***
podstawowe/gimnazjalne
średnie
zasadnicze zawodowe
licencjat/inżynier
wyższe magisterskie
status zatrudnienia***
umowa o prace na czas nieokreślony
umowa o pracę na czas określony
umowa zlecenia / o dzieło
emerytura (zasiłek przedemerytalny)
działalnośc gospodarcza
renta czasowa
działalność rolnicza
bezrobotny
renta stała
inny
student
nr lokalu
wolny zawód
Jeśli jest Pani/Pan właścicielem podmiotu to w jakiej branży on działa
Stanowisko***
wyższa kadra zarządzająca
specjalista
średnia kadra zarządzająca
pracownik
właściciel firmy
inne
urzędnik
Deklarowane źródła wpływów na rachunek?
zasiłki
oszczędności
wynagrodzenie
emerytura/renta
wpływy z inwestycji
alimenty
przelewy z rachunków własnych w innych bankach
wpływy z działalności rolniczej
Zjakich produktów zamierza Pani/Pan korzystać w naszym Banku
rachunek
depozyt
kredyt
karta płatnicz
bankowość internetowa
karta kredytowa
przelewy krajowe
przelewy zagraniczne
fundusze inwestycyjne
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
1.wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy z siedzibą w Nidzicy ul. Mickiewicza 3, 13-100
Nidzica w celu zawarcia i wykonywania umowy ........................
2.wyrażam zgodę**/ nie wyrażam zgody** na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych związanych z
promocją produktów Banku Spóldzielczego w Nidzicy, a w szczególności na otrzymywanie informacji handlowych pod wskazany adres
korespondencyjny, poczty elektronicznej i numer telefonu.
3. Bank Spółdzielczy w Nidzicy poinformował mnie o przysługującym mi prawie do wglądu w moje dane osobowe i ich poprawiania,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, a także poinformował mnie o możliwości
udostępniania moich danych osobowych podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego
data i podpis Klienta
czytelny podpis Klienta
miejscowość
data
stempel, podpis pracownika jednostki Banku
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
Klient występuje/niewystępuje** na listach sankcyjnych
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
data weryfikacji
imię i nazwisko/pięczatka osoby weryfikującej
podpis osoby weryfikującej
*/ - odpowiednie zaznaczyć
**/- niepotrzebne skreślić
***/- podanie danych jest dobrowolne