PROTOKÓŁ ZDAWCZO

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
Niniejszy Protokół sporządzony został w związku z wynajęciem samochodu kempingowego Weinsberg (Fiat Ducato
K250/2 rok prod. 2014 ZFA25000002398788)
o numerze rejestracyjnym ……………………………. przez firmę Folie Ochronne Sp. z o.o. (Wynajmującego)
PRZEKAZANIE POJAZDU NAJEMCY
Data: …............................... Godzina …....................... Przebieg pojazdu …...............................
Pojazd czysty zewnętrznie/wewnętrznie:
CZYSTY / BRUDNY
Uwagi dodatkowe:
….............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Pojazd uszkodzony zewnętrznie / wewnętrznie
NIEUSZKODZONY / USZKODZONY
Uwagi dodatkowe:
….............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Zbiornik paliwa pełen:
TAK / NIE
….............................................................................................................................................................
Systemy (sprawdzenie na życzenie Użytkownika)
Woda:
-zbiornik wody czystej
PEŁEN / PUSTY
-zbiornik wody brudnej
PUSTY / PEŁEN
-kaseta sanitarna
PUSTA / PEŁNA
-woda zimna / ciepła
JEST / BRAK
-odpływy
DROŻNE / NIEDROŻNE
Gaz:
-kuchenka
SPRAWNA / NIESPRAWNA
-ogrzewanie
SPRAWNE / NIESPRAWNE
-butle gazowe (ilość sztuk …................... kg …................)
SPRAWNE / NIESPRAWNE
Lodówka:
Uwagi:
….............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Wyposażenie dodatkowe:
Kamera cofania:
TAK / NIE
Radio CD:
TAK / NIE
Przewód elektryczny (przejściówka):
TAK / NIE
Moskitiera drzwi wejściowych:
TAK / NIE
Markiza Thule 5003 wraz z obudową markizy w formie namiotu:
TAK / NIE
Bagażnik rowerowy (na 4 rowery):
TAK / NIE
Dodatkowe zamki wewnętrzne:
TAK / NIE
TV z DVD 19”:
TAK / NIE
Antena DVBT:
TAK / NIE
Uwagi dodatkowe:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Szkolenie ogólne z zakresu obsługi wyposażenia i systemów Pojazdu
TAK / NIE
Dokumenty:
- zestaw kluczyków (wraz z pilotem alarmu)
TAK / NIE
- dowód rejestracyjny pojazdu (numer dowodu …....................................................... ) TAK / NIE
- polisy ubezpieczeniowe (OC/AC/Assistance …......................................................... ) TAK / NIE
- ogólne warunki ubezpieczenia (AC/Assistance)
Najemca pozostawił samochód:
TAK / NIE
TAK / NIE
Dane pojazdu:
…................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
Miejsce:
….............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
Najemca (data i czytelny podpis)
Wynajmujący (data i podpis wraz z pieczęcią)
ZWROT POJAZDU PRZEZ NAJEMCĘ
dzień: ................................................ godzina: ...................................... przebieg: ............................................
Pojazd czysty zewnętrznie/wewnętrznie:
CZYSTY / BRUDNY
Uwagi dodatkowe:
….............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Pojazd uszkodzony zewnętrznie / wewnętrznie
NIEUSZKODZONY / USZKODZONY
Uwagi dodatkowe:
….............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Zbiornik paliwa pełen:
TAK / NIE
…............................................................................................................................................................................
Systemy:
Woda:
-zbiornik wody czystej
PEŁEN / PUSTY
-zbiornik wody brudnej
PUSTY / PEŁEN
-kaseta sanitarna
PUSTA / PEŁNA
-woda zimna / ciepła
JEST / BRAK
-odpływy
DROŻNE / NIEDROŻNE
Gaz:
-kuchenka
SPRAWNA / NIESPRAWNA
-ogrzewanie
SPRAWNE / NIESPRAWNE
-butle gazowe (ilość sztuk …................... kg …................)
Lodówka:
Uwagi:
…............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Wyposażenie dodatkowe - zwrot:
Kamera cofania:
TAK / NIE
Radio CD:
TAK / NIE
Przewód elektryczny (przejściówka):
TAK / NIE
Moskitiera drzwi wejściowych:
TAK / NIE
Markiza Thule 5003 wraz z obudową markizy w formie namiotu:
TAK / NIE
Bagażnik rowerowy (na 4 rowery):
TAK / NIE
Dodatkowe zamki wewnętrzne:
TAK / NIE
TV z DVD 19”:
TAK / NIE
Antena DVBT:
TAK / NIE
Uwagi dodatkowe:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dokumenty - zwrot:
- zestaw kluczyków (wraz z pilotem alarmu)
TAK / NIE
- dowód rejestracyjny pojazdu (numer dowodu …....................................................... ) TAK / NIE
- polisy ubezpieczeniowe (OC/AC/Assistance …......................................................... ) TAK / NIE
- ogólne warunki ubezpieczenia (AC/Assistance)
TAK / NIE
Kaucja – zwrot
Pieniądze proszę przelać na konto:
Numer
konta: .....................................................................................................................................................................
Właściciel
konta: .....................................................................................................................................................................
UWAGA! W przypadku niepodania konta kaucja zostanie zwrócona na konto z którego została przelana na
konto Wynajmującego
Najemca (data i czytelny podpis)
Wynajmujący (data i podpis wraz z pieczęcią)