Pobierz
Transkrypt
Pobierz
Wniosek o zawarcie Umowy Kompleksowej dane osoby/osób składającej/ych wniosek imię i nazwisko / firma / nazwa 1 jednostki organizacyjnej osoby upoważnione do składania 2 oświadczeń woli w imieniu firmy nr telefonu kontaktowego adres e-mail seria i nr dowodu osobistego data wydania wydany przez wnioskuję o grupę taryfową: ☐ C11 PESEL 3 REGON 4 NIP 4 KRS 4 ☐ C12a ☐ C12b ☐ C12w ☐ G11 ☐ G12w ☐ (inna niż wymienione) 5 adres zamieszkania lub siedziba firmy ulica nr budynku nr lokalu miejscowość kod pocztowy poczta adres korespondencyjny ☐ jak adres zamieszkania lub siedziby firmy ☐ inny (poniżej) ulica nr budynku nr lokalu miejscowość kod pocztowy poczta adres obiektu – punktu poboru (do którego dostarczana jest / będzie energia elektryczna) ☐ jak adres zamieszkania lub siedziby firmy ☐ jak adres korespondencyjny ☐ inny (poniżej) ulica nr budynku nr lokalu miejscowość kod pocztowy poczta przeznaczenie obiektu moc umowna 6 miejsce zainstalowania licznika (np. klatka schodowa, mieszkanie, itp.) tytuł prawny 1. Posiadam / posiadamy tytuł prawny do korzystania z wyżej wymienionego lokalu / obiektu / nieruchomości, tj. przysługuje mi / nam: ☐prawo własności ☐uprawnienie do korzystania wynikające z umowy najmu ☐inne W przypadku posiadania prawa współwłasności – oświadczam / oświadczamy, że posiadam / posiadamy zgody wszystkich współwłaścicieli. 2. 3. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność finansową, również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec ENERGA-OBRÓT SA, związanych z faktem zawarcia umowy kompleksowej z osobą, która nie posiada tytułu prawnego do wskazanej/go powyżej nieruchomości / obiektu / lokalu. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania ENERGA-OBRÓT SA o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości / obiektu / lokalu, w szczególności o utracie tytułu prawnego, przy czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania takiej informacji może spowodować odpowiedzialność, w tym fi nansową, o której mowa w pkt 2 powyżej. Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność odszkodowawczą. ODBIORCA data, czytelny podpis Odbiorcy lub osoby uprawnionej do jego prezentacji UWAGA: 1 - należy wskazać firmę osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / nazwę osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, 2 - pod tym pojęciem rozumie się osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z pełnomocnictwem lub innymi dokumentami, 3 - w przypadku osoby fizycznej, 4 - w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą albo osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, 5 - zaznaczyć wybraną grupę taryfową, 6 - dotyczy Odbiorcy wnioskującego o zakwalifikowanie do jednej z grup taryfowych C. strona 1 / 1