Do Burmistrza Miasta Pszów

Pszów, dnia ....................................
......................................................
(imię i nazwisko)
.....................................................
(adres zamieszkania)
.....................................................
Do Burmistrza Miasta Pszów
Proszę o nadanie numeru porządkowego na nowo wybudowany
budynek .................................... przy ul. ............................................... na działce
(jaki)
nr ............................... k.m. ...................... obręb ..................................
............................................
(podpis)