Cieszków, dnia (imię i nazwisko, nazwa firmy) (adres) (telefon

 Cieszków,
dnia
(imię i nazwisko, nazwa firmy)
(adres)
(telefon)
Urząd Gminy
w Cieszkowie
ul.
Grunwaldzka
41
56-330
Cieszków
Wniosek
o nadanie numeru porządkowego nieruchomości
Proszę o nadanie / zmianę/ numeru porządkowego dla budynku
wzniesionego na nieruchomości położonej w
będącej własnością
oznaczonej numerem geodezyjnym
obrębie
, przy ulicy
BEZ OPŁAT
,
.
ZAŁĄCZNIKI :
- mapa sytuacyjna / inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza/
OPŁATY:
,
................................
/ podpis/