M. Maślanka

PRZEGLĄD SPRZĘTU
DO UDRAŻNIANIA
DRÓG ODDECHOWYCH
Marek Maślanka
Dlaczego udrażniać drogi
oddechowe?
Czy to pytanie aby na pewno jest głupie?
2 zasada ratownictwa
POWIETRZE JEST WDYCHANE
I WYDYCHANE, KREW CIĄGLE KRĄŻY –
KAŻDE ODSTEPSTWO OD TEJ ZASADY
PROWADZI DO TRAGEDII
Anonim
ZRM = trudna wentylacja
trudna intubacja
Podłoga, ciasne przestrzenie, trudny dostęp
Zbyt jasno, zbyt ciemno, zimno, mokro itp...
Treść pokarmowa, krew
„pełny żołądek”
Hipoksja – brak rezerwy
Podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa
Brak wcześniejszej oceny skali trudności intubacji
Chyba że okaże się że była prosta…;-)
Trudna intubacja
laryngoskopia nie jest w stanie uwidocznić
głośni
Skale
Mallampati
http://what-when-how.com
Cormacka
i Lehane
Konsekwencje trudnej intubacji
ciężkie urazy tkanek miękkich (krtani, jamy
ustnej)
hipoksyczne uszkodzenia OUN
zgony
Cel
Podtrzymywanie oksygenacji
i prewencja uszkodzenia górnych
dróg oddechowych
(w tym aspiracji).
Wytyczne SPUDO PTAiIT vs …?
Wytyczne dla anestezjologów w warunkach bloku
operacyjnego, gdzie jest zapewniona:
Asysta 1-2 pielęgniarek anestezjologicznych
Wsparcie doświadczonego anestezjologa
Dostęp z 3-4 stron
Preoksygenacja
Poziom stołu operacyjnego z możliwością korekty ułożenia „pozycja węsząca”
Sedacja, analgezja, zwiotczenie
Dostęp do sprzętu np. bronchofiberoskopu
ZRM – BRAK WYTYCZNYCH !!!
Uwarunkowania prawne
Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym
Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410)
Rozporządzenie MZ z dnia 7 listopada 2007r. w sprawie
rodzaju
i
zakresu
świadczeń
zapobiegawczych,
diagnostycznych,
leczniczych
i
rehabilitacyjnych
udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie
bez zlecenia lekarskiego (Dz.U.07.210.1540) § 2
Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 29 grudnia 2006
r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych
czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane
przez ratownika medycznego Dz.U.07.4.33
4.
5.
Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych.
Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych
z zastosowaniem w szczególności:
1) rurki ustno – gardłowej;
2) rurki nosowo – gardłowej;
3) maski krtaniowej;
4) rurki krtaniowej;
5) konikopunkcji.
6.
Odsysanie dróg oddechowych.
7.
Podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej
powietrzem lub tlenem:
1) ręcznie - z użyciem:
a) maski twarzowej,
b) zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego;
2) mechanicznie – z użyciem respiratora.
8.
Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu
krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz
prowadzenie wentylacji zastępczej.
Realia w zespołach P
Brak praktyki udrażniania dróg oddechowych w
warunkach kontrolowanych (blok operacyjny)
Relatywnie rzadka procedura
Trening tylko w ramach KDRM i kursów
certyfikowanych
Brak (re)certyfikacji umiejętności
Brak monitorowania umiejętności i efektywności
Co na to NFZ?
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr
65/2012/DSM Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia z dnia 17 października
2012 r.
5. Wymagania dotyczące wyposażenia medycznego środka
transportu zgodnie z aktualnie obowiązującą Polską Normą
przenoszącą europejskie normy zharmonizowane
oraz wytycznymi Ministerstwa Zdrowia
Wyposażenie do wentylacji/oddychania
Ilość minimalna dla
podstawowego
i specjalistycznego zespołu
ratownictwa medycznego
Ilość minimalna dla
wodnego zespołu
ratownictwa
medycznego
Stacjonarny pojemnik tlenu. Minimum 2 000 l (w temperaturze normalnej i pod
ciśnieniem normalnym), przepływomierz/ miernik przepływu o maksymalnym przepływie
co najmniej 15 l/min i z zaworem regulacyjnym
1
1
szybkozłączka
1
1
Przenośny zbiornik tlenu. Minimum 400 l, (w temperaturze normalnej i pod ciśnieniem
normalnym), przepływomierz/miernik przepływu o maksymalnym przepływie, co najmniej
15 l/min i z zaworem regulacyjnym
1
1
szybkozłączka
1
1
5.3.3
Worek samorozprężalny z wlotem dla tlenu, maskami i rurkami do udrożnienia dróg
oddechowych dla wszystkich grup wiekowych oraz rezerwuarem tlenu
1
1
5.3.4
Mechaniczne urządzenie do odsysania o minimalnym ciśnieniu 65 kPa i minimalnej
pojemności 1 I
1
1
5.3.5
Przenośne urządzenie do odsysania
1
1
5.3
5.3.1
5.3.2
Wyrób
Wyposażenie do postępowania w nagłych stanach zagrożenia zdrowotnego
Wyrób
Ilość minimalna dla
podstawowego
zespołu ratownictwa
medycznego
Ilość minimalna dla
specjalistycznego
zespołu ratownictwa
medycznego
Ilość minimalna dla
wodnego zespołu
ratownictwa
medycznego
Przenośny zestaw rurek do udrażniania dróg oddechowych (p.a.c.s.)
Worek samorozprężalny ręczny
Maska z ustnikiem do wentylacji z wlotem dla tlenu
Rurki ustno- i nosowo-gardłowe
Ssak
Cewniki do odsysania
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-
1
1
1
1
-
5.7
5.7.4
5.7.5
Przenośny rozszerzony zestaw do udrażniania dróg oddechowych
(p.a.r.s.)
Zawartość przenośnego zestawu rurek do udrażniania dróg
oddechowych (p.a.c.s.)
Zestaw do intubacji – zawierający rękojeść(-ci) laryngoskopu i
odpowiednie łopatki
Kleszczyki Magilla
Mandryny/prowadnice do wprowadzania
Rurki dotchawicze z łącznikami
Zacisk do rurki do napełniania mankietu
Mocowania rurek
Stetoskop
Aparat do nebulizacji
5.7.10 Respirator ratowniczo-transportowy
Zastawka wytwarzająca dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe
5.7.11
(PEEP), regulowana lub o stałym ciśnieniu
5.7.6
5.7.12
a
b
Kapnometr
Jeżeli to pożądane, jedno urządzenie może spełniać dwie lub kilka z tych funkcji.
Wymagany tylko w wodnych specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego.
„ABCD*” – raz jeszcze..
Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji
Plan B: plan w przypadku niepowodzenia planu A
Plan C: podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji,
odroczenie zabiegu chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta w razie niepowodzenia A, B
Plan D: techniki ratownicze w razie sytuacji niemożność
intubacji, niemożność wentylacji (CICV – can`t intubate,
can`t ventilate)
* Wytyczne Sekcji Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych PTAiIT
Fundamentalne założenia
Żadna z technik i sprzętu
nie jest niezawodna!!!
Założenie niepowodzenia
utrzymania drożności,
wentylacji i intubacji
Natlenianie jest absolutnym
priorytetem !!!
Plan A – próba intubacji po:
tzw. „pozycji wąchania porannego powietrza” z zgięciem
szyi i odgięciem głowy
ucisk chrząstki pierścieniowatej:
zastosowanie optymalnej zewnętrznej manipulacji krtani
(optimal external laryngeal manipulation –OELM)
manewr ucisku chrząstki tarczowej do góry, w prawo, do
dołu (backward, upward, rightward pressure- BURP)
Prowadnica Eschmana (bougie)
Zastosowanie prostego laryngoskopu Millera i Mc Coya
Natlenianie utrzymywane wentylacją przez maskę
twarzową pomiędzy próbami intubacji
Manewr Sellicka
Kluczowa rola w zapobieganiu aspiracji treści
żołądkowej do płuc
Integralna część RSI (Rapid Sequence Intubation)
Może utrudniać włożenie łopatki laryngoskopu
Może utrudniać przejście przez krtań prowadnicy
Może spowodować niedrożność dróg oddechowych
Nacisk 3kg (?) zapewnia ochronę przed aspiracją,
minimalizując, ryzyko niedrożności dróg oddechowych
Przydatne:
zastosowanie optymalnej zewnętrznej manipulacji krtani
(optimal external laryngeal manipulation – OELM)
manewr ucisku chrząstki tarczowej do góry, w prawo, do dołu
(backward, upward, rightward pressure – BURP)
Niedostępne:
Miller,
McCoy,
prowadnica Eschamna (ograniczone zastosowanie przy braku
możliwości uwidocznienie/podniesienia nagłośni Cormack 3b)
brak wymagań NFZ, brak regulacji prawnych, brak treningu,
brak zakazu ;-)
Rurka intubacyjna z prowadnicą
Prowadnica Eschmana (bougie)
Prowadnica
TRUFLEX
McCoy i Miller
Łopatka
McCoy
Bez ssaka = bez wizji !!!
Potwierdzenie
intubacji
kapnometr, lub kapnograf
opcjonalnie: detektor przełykowy
kolorymetryczny detektor CO2
Kapnometr / kapnograf
Urządzenie umożliwiające pomiar stężenie końcowowydechowego dwutlenku węgla (EtCO2), prowadzenie
sztucznej wentylacji w zakresie normokapnii 35-45
mmHg, oraz służące do potwierdzenie prawidłowego
położenia rurki intubacyjnej w tchawicy.
Pomiar ciśnienia w mankiecie ET
20-25 cmH2O
Alternatywy
Prowadnice światłowodowe
Levitan FPS scope
Bullard
http://www.airwayskills.co.nz
Alternatywy
Laryngoskopy optyczne
Trueview Evo2
Air Traq
Alternatywy
Trach light
Sztywna prowadnica
ze świecącą końcówką
do transiluminacyjnej
techniki intubacji
Zasady – protekcja urazów
max. 2 próby tym samy rozmiarem łyżek
max. 4 próby laryngoskopii
5 próba tylko w sytuacji próby intubacji przez
doświadczonego anestezjologa (lekarza
systemu?)
Jeśli zastosowane techniki i manipulacje nie
przyniosą efektu powinien być wdrożony plan B
Plan B – alternatywne techniki
Wentylacja i natlenianie pomiędzy
i w trakcie prób intubacji
LMA (również z możliwością intubacji)
Inne urządzenia nadgłośniowe
Maska krtaniowa - LMA
Łatwa w użyciu
Nie zalecana w praktyce ZRM
Możliwość zagryzienia rurki
Nie umożliwia opróżnienia
żołądka – zwiększone ryzyko
regurgitacji
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa - LMA ProSeal
Umożliwia odbarcznie
żołądka
Maska krtaniowa - LMA Supreme
Najwyższy poziom
szczelności
Zabezpieczona przed
zagryzieniem
Nieco inna technik
zakładania
Umożliwia
odbarczenie żołądka
LMA Supreme
LMA Supreme + prowadnica
Maska krtaniowa - LMA Fastrach
Nieco inna
technika
zakładania
Możliwa
intubacja
LMA Supreme + rurka ET
Maska krtaniowa I-GEL
Nie wymaga
uszczelnienia
mankietu
Dopasowuje się
do warunków
anatomiczny
Rurka krtaniowa LT-S
Zabezpieczona przed
zagryzieniem
Umożliwia założenie
zgłębnika do żołądka
i odbarczenie
Wysoka skuteczność
i efektywność wentylacji
Rurka krtaniowa - Cobra
Umożliwia intubację
tchawicy
Co wybrać?
LMA Fastrach/ILMA z intubacją > 96 %
skuteczności
+ fiberoskop ?
Cobra - 70 %
TrachLight (transiluminacja)
↑ powodzeń pierwszej próby
↓ manipulacji, czasu, intubacji przełyku
LMA + bronchofiberoskop
Plan B
Pomijany u pacjentów do RSI:
Ryzyko regurgitacji i wymiotów
Zwiększone ryzyko laryngospazmu
NIE DO ZASTOSOWANIA W ZRM
Plan C
Podtrzymanie oksygenacji i wentylacji przy pomocy
przyrządowej manipulacji np. LMA, LMA ProSeal, LMA
Supreme, LT-S
Uniknięcie urazów (ryzyko pełnej obturacji wskutek obrzęku
krtani)
LMA Supreme – największa szczelność, obturacja przełyku,
zabezpieczenie przed regurgitacją
Wentylacja workiem samorozprężalnym przez maskę
twarzową z/lub bez rurką ustno-gardłową lub nosowogardłową w jedną lub dwie osoby
Zredukowanie manewru Sellika
W razie niepowodzenia wdrożenie natychmiast planu D
Rurka „Yeti” nosowo-gardłowa
Dobrze tolerowana u pacjentów z zachowanym
odruchem z tylnej ściany gardła
Wszyscy o niej wiedzą, prawie nikt nie stosuje/ nie jest
dostępna
Rurka U.G.
Pomocna u pacjentów bez protez zębowych
Pomocna u pacjentów z otyłych, z „krótką” szyją, dużym
językiem
Ułatwia odessanie wydzieliny z tylnej ściany gardła
Konieczny nadzór i monitorowanie drożności dróg
oddechowych
Plan D
Sytuacja niemożności intubacji, niemożności
wentylacji CICV can’t intubate, can’t ventilate
Rozwinięcie sytuacji niemożności intubacji do
niemożności wentylacji
Ryzyko hipoksycznego uszkodzenia mózgu
Kontrola efektywności wykonanych procedur
np. repozycja ułożeni głowy, LMA, szczelnego
przyłożenia maski
Plan D
Rurka przełykowo-tchawicza Combitube
Wentylacja większymi ciśnieniami niż LMA
Chroni przed aspiracją
Combitube
Pozwala na dalsze
próby intubacji
Zalecana gdy próba
założenia LMA się
nie powiodła
Plan D
Niedotlenienie + bradykardia = inwazyjne
techniki
Inwazyjne techniki w większości
zapewniają tylko natlenianie i stanowią
czasowe zabezpieczenie
Plan D – techniki inwazyjne
Dostęp przez błonę pierścienno-tarczową:
Tracheostomia
Wykonanie poniżej 3 min. trudno osiągalne
Przezskórna
tracheotomia
wieloetapowa,
brak zastosowania
w ZRM
Plan D
techniki inwazyjne
Rurki dotchawicze i tracheostomijne z mankietem
- sprzęt
Możliwość wentylacji z niższym ciśnieniem
Cienkie 4-6mm rurki intubacyjne bez mankietu
Ryzyko kierowania
mieszaniny oddechowej
w stronę górnych
dróg oddechowych
Plan D
techniki inwazyjne - sprzęt
Konikopunkcja przezskórna
kaniulą z dotchawiczą
wentylacją dyszową (Manujet)
Ryzyko zagięcia kaniuli
Ryzyko barotraumy
przy ciśnieniu
wentylacji >30 mmHg
Ryzyko
„pułapki powietrznej”
Rzadko dostępny
Plan D - sprzęt
Kaniule dożylne
Dostępne
Ryzyko
zagięcia
Plan D
Konikopunkcja:
Konikotomia:
Mniejsze krwawienie
Wskazana gdy sprzęt jest natychmiast dostępny
Dostępna dla pielęgniarek systemu i ratowników
medycznych
Wskazana gdy konikopunkcja jest niedostępna,
niefektywna, wystąpiły powikłania
Umożliwia wentylację niskimi ciśnieniami
Niedozwolona dla pielęgniarek i ratowników medycznych
Intubacja wsteczna
Quick-Trach I
PCK
Quick-Trach II
Plan D – techniki inwazyjne
Chirurgiczna konikotomia:
Poważne, ale rzadkie powikłania
Czas wykonania > 30 sek.
4 etapy:
1 identyfikacja błony pierścienno-tarczowej
2 poprzeczne nacięcie skóry i błony pierściennotarczowej i głuche rozwarcie nacięcia
3 doogonowe pociąganie więzadła haczykiem
4 intubacja tchawicy rurką ET
Videolaryngoskopy
W niedalekiej przyszłości zapewne standardem zostanie
używanie wideolaryngoskopów, które pozwalają na lepsze
uwidocznienie warunków anatomicznych i pewniejsze
przeprowadzenie intubacji dotchawiczej (z możliwością
zapisu techniki wykonania).
Wideolaryngoskop
Urządzenia nadgłośniowe
Dobra i bezpieczna alternatywa, wciąż
zbyt rzadko wykorzystywana
Który sprzęt wybrać?
Ten którym umiemy się najlepiej posługiwać.
Każdy sprzęt jest TYLKO środkiem
- nigdy celem!
Przede wszystkim wentylacja
„głupcze”
Ocena ABC
Ocena wydolności oddechu
Praktyka i umiejętność
wentylacji oraz użycia
różnego sprzętu
SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania
Dróg Oddechowych
PTAiIT - Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i
Intensywnej Terapii
Wytyczne Difficult Airway Society
(zmodyfikowane wg SPUDO) dla postępowania
w przypadku nieprzewidzianej, niespodziewanej
trudnej intubacji - NTI
Pytania/dyskusja/polemika???
Podziękowania dla:
Eumed
Medim
Medicom
Medline
Paramedica
Skamex
Thrupatec
VBM
Specjalne podziękowania dla:
prof. Waldemara Machały
za udostępnienie filmów do prezentacji
Dziękuje.