Zawodowa astma oskrzelowa

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Zawodowa
astma oskrzelowa
Prof. dr hab. n. med.
Paweł Górski
Klinika Pneumonologii
i Alergologii IMW UM
w Łodzi
Część I
Occupational bronchial asthma - part I
S U M M A R Y
Approximately in 5% of all asthmatics in whom asthma has developed in adulthood one can reveal an
occupational background. In some exposures the incidence of asthma exceeds 20%. In Poland and in many
European countries the most frequent etiological agents are high molecular compounds as flour and its
contaminations or animal antigens. The increase of the incidence of occupational asthma among people
exposed to isocyanate is observed. Health care professionals are the high risk group because of exposure
to latex, disinfectants and antibiotics.
...................................
Zawodowe podłoże astmy oskrzelowej daje się wykazać aż u 5% chorych,
u których astma zaczęła się w wieku dorosłym. W niektórych narażeniach
częstość występowania astmy przekracza 20%. W Polsce i w wielu krajach Europy
najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są antygeny wysokocząsteczkowe
to jest alergeny mąki i jej zanieczyszczeń oraz alergeny zwierzęce. Systematycznie
wzrasta liczba chorych wśród narażonych na antygeny niskocząsteczkowe
np. na izocyjaniany. Grupą znacznego ryzyka są pracownicy służby zdrowia
narażeni na lateks, środki dezynfekujące i antybiotyki.
C
horoby alergiczne o podłożu zawodowym stanowią najpoważniejszy problem światowej medycyny pracy. Liczba chorych na astmę uwarunkowaną zawodowo szybko i systematycznie wzrasta.
Uważa się, że w ciągu najbliższych 15 lat odsetek chorych
na astmę zawodową wśród wszystkich rozpoznawanych
zawodowych układu oddechowego przekroczy 50%.
Definicja
Termin astma zawodowa oznacza chorobę dróg oddechowych charakteryzującą się:
1. zwężeniem tych dróg ustępującym spontanicznie lub pod wpływem leczenia, choć nie
u wszystkich chorych;
2. zapaleniem;
3. wzmożoną ich reaktywnością;
Choroba powstaje na skutek oddziaływania czynników obecnych w środowiskach pracy.
Tak sformułowana definicja prowadzi do następujących wniosków:
1. Astma zawodowa jest astmą. Tylko pozornie brzmi to
jak „masło maślane”. W praktyce diagnostyczno-orzeczniczej spotykamy się, wcale nie rzadko z błędnym rozpoznawaniem, bądź to wszystkich zespołów obturacyjnych
jako astmy, bądź też przypisywaniem duszności pochodzenia zawodowego cech przewlekłości choroby. Oba
założenia są błędne i wymagają usytuowania orzeczniczego w innych punktach wykazu chorób zawodowych.
Nie należy przy tym zapominać, że pojęcie choroby zawodowe ma charakter medyczno-prawny, a nie tylko medyczny. Tak więc przypisanie rozpoznaniu odpowiedniego punktu wykazu chorób zawodowych pociąga za sobą
konsekwencje prawne i w ich następstwie odpowiednie
postępowanie w zakresie kompensat finansowych.
2. Chorobą zawodową jest tylko taka, która powstaje w toku związku przyczynowego pomiędzy ekspozycją na alergeny w środowisku pracy a astmą.
Związek przyczynowy nie może budzić żadnych wątpliwości co do logiki, natomiast nie wymaga się pewności
co do okoliczności powstania choroby. Chodzi zatem
o to, by na przykład astma z nadwrażliwości na izocjaniany była rozpoznawalna jako zawodowa, gdy udowodni się taką nadwrażliwość. Z drugiej jednak strony
w przypadkach wątpliwych, co widzimy głównie przy
wieloważnym narażeniu lub ekspozycji na nieokreślone czynniki, astmę można uznać za zawodową na zasadzie przeważającego prawdopodobieństwa co do
zależności pomiędzy narażeniem zawodowym a wystąpieniem objawów.
Wiosna 2003 ALERGIA
5
K L I N I C Z N A
Fot. archiwum
D I A G N O S T Y K A
oskrzelowej dotyczących również tak zwanych wariantów astmy, w tym wariantu kaszlowego (Zespół
Corrao). W wielu badaniach, w tym także w badaniach
własnych autora wykazywano, że kaszel jest pierwszą
i najczęściej długotrwałą manifestacją astmy zawodowej. Warto przypomnieć, że kaszlowy wariant astmy
odróżniają od innych, licznych przyczyn przewlekłego
kaszlu następujące cechy:
l kaszel pojawia się według wszelkich zasad związku
objawu z ekspozycją na alergen;
l kaszlowi towarzyszy często alergiczny nieżyt nosa
i spojówek;
l napad kaszlu ustępuje po wziewaniu betamimetyków;
l zespołowi kaszlowemu towarzyszy nadreaktywność
oskrzelowa;
l kaszel łagodnieje lub ustępuje całkowicie podczas
leczenia przeciwzapalnego kortykosteroidami wziewnymi lub kombinacją kortykosteroidów wziewnych z
betamimetykami.
Warto też wspomnieć o doniesieniach z ostatnich
kilku miesięcy, w których wykazano skuteczność montelukastu w leczeniu kaszlowego wariantu astmy.
Alergeny
Należy podkreślić zasadniczą rolę ustalenia związku
pomiędzy czasem ekspozycji, a pojawieniem się objawów astmatycznych. Jeżeli zatem choroba oskrzeli pojawiła się w okresie zatrudnienia i wykazano wspomniane powyżej zależności rozpoznanie podłoża zawodowego jest pewne i obowiązujące w sensie prawnym. Nie
można natomiast rozpoznać astmy jako zawodowej jeśli
wystąpiła ona przed okresem zatrudnienia, a narażenie
zawodowe, bądź to swoiście uczulające, bądź też na
zasadzie nieswoistego drażnienia zaledwie wpłynęło na
przebieg już istniejącej astmy.
3. Definicja astmy opiera się o stwierdzenie zapalenia
alergicznego dróg oddechowych i nadreaktywności
6
ALERGIA Wiosna 2003
Dotychczas opisano prawie 450 czynników etiologicznych zawodowej astmy oskrzelowej, choć mniej więcej
300 można uznać za niewątpliwie udowodnione. Na
szczęście dla diagnosty i orzecznika zdecydowana większość przypadków astmy zawodowej jest następstwem
działania kilku zaledwie patogenów.
Tradycyjnie patogeny te dzieli się na: niskocząsteczkowe i wysokocząsteczkowe. W praktyce odpowiada to
podziałowi na chemikalia i czynniki pochodzenia biologicznego.
Najczęstszą astmą zawodową w Polsce jest astma
piekarzy. Według ocen epidemiologicznych w różnych
krajach europejskich jej występowanie waha się w granicach 1-45 % zatrudnionych. Tak znaczna rozbieżność
jest z jednej strony wynikiem zróżnicowanej ekspozycji
na alergeny, z drugiej strony wynika z różnych kryteriów
diagnozy tej choroby. Częstą maską zawodowej astmy
oskrzelowej piekarzy w Polsce jest maska przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Wynika to z wieloważności uczuleń zarówno na alergeny domowe, jak i zawodowe, ale
także z faktu częstego nałogu palenia tytoniu wśród piekarzy. Czynnik etiologiczny jest tu niekiedy trudny do określenia, gdyż astmę kształtują tu nie tylko alergeny mąki
wskazujące znaczną zmienność, ale także liczne zanieczyszczenia mąki. Przy wieloważności uczuleń wstępna
diagnoza astmy o podłożu zawodowym bywa trudna.
Zawodzi tu typowa zależność pomiędzy okresem ekspozycji zawodowej, a natężeniem objawów astmatycznych.
Często nie widać klarownej różnicy w natężeniu choroby
pomiędzy dniami roboczymi a okresami weekendów i
urlopów. W diagnozie pomocna może być staranna analiza wywiadu i narażenia zawodowego szczególnie odnoszące się do początkowego okresu choroby. Na ogół
uważa się, że objawy astmy z nadwrażiwości tego typu
pojawiają się pomiędzy 2 a 5 rokiem ekspozycji zawodo-
D I A G N O S T Y K A
wej. Autor pracy obserwował jednak wiele przypadków
astmy u uczniów szkół piekarskich i cukierniczych już 4
do 6 miesięcy po rozpoczęciu nauki zawodu.
Grupą znacznego ryzyka astmy zawodowej są opiekunowie zwierzętarni naukowych i pracownicy nauki.
Szczególną uwagę wraca tu siła immunologiczna antygenów pochodzących od gryzoni, to jest: chomików,
świnek morskich i szczurów.
Pracownicy służby zdrowia podlegają licznym i bardzo intensywnym oddziaływaniom zawodowych astmogenów, wśród których dominują: lateks, środki dezynfekujące i antybiotyki. Lateks i antybiotyki betalaktamowe
jako astmogeny opisywane były szeroko w piśmiennictwie polskim i światowym. Rola dezynfektanów jest stosunkowo mało poznana. Najwięcej wiemy o alergizującym wpływie chloraminy T i B, gdyż astma w tym
przypadku wykazuje typową zależność od swoistej immunoglobuliny E. Podobnie IgE zależny jest przebieg reakcji
na tlenek etylenu. Wśród astmogenów IgE niezależnych
wymienić należy aldehydy, chlorheksydyna i czwartorzędowe aminy amoniowe, na przykład benzoalkonium. W
kontekście wielokrotnie opisanych dramatycznych reakcji na chlorheksydynę, w tym również zgonów z powodu
działania tego typu czynnika na śluzówki warto zastanowić się nad celowością stosowania chlorheksydyny jako
składnika leków w chorobach zapalnych gardła.
Izocyjaniany należą do najczęstszych astmogenów zawodowych w niektórych krajach Europy i w Ameryce. W
Polsce wydaje się, że częstość astmy z nadwrażliwości na
izocyjaniany jest mniejsza w populacji generalnej, choć powszechność występowania polimerów jako źródła izocyjanianów budzi wątpliwości co do szacunków epidemiologicznych. Izocyjaniany stosuje się zarówno do produkcji
poliuretanów, jak i uwalniają się one w toku termicznej ich
obróbki. Poliuretany nie uczulają, ale monomery izocyjanianowe wykazują zarówno działanie swoiście alergizujące, jak i nieswoiście drażniące. Endemicznie występujący
problem nadreaktywności na izocyjaniany stracił na znaczeniu w Polsce wraz upadkiem przemysłu chemicznego.
Warto wspomnieć o astmogennej roli metali, a
zwłaszcza soli niklu. Ten dziwny alergen daje wielorzędową nadwrażliwość i często w niejasny sposób zwią-
K L I N I C Z N A
zany jest z wystąpieniem klinicznej manifestacji atopii.
Choć o wystąpieniu astmy najprawdopodobniej decyduje tu narażenie wziewne, na przykład u pracowników
galwanizerni, to jednak astma może się zaostrzać w wyniku ekspozycji na nikiel zawarty w pokarmach lub przenikający przez skórę. Zwraca uwagę szczególnie niebezpieczne narażenie poprzez uszkodzoną skórę uszu
u osób noszących ozdoby jubilerskie.
Podsumowanie
Astmę zawodową w Polsce rozpoznaje się u zaledwie około 200 osób rocznie. Oznacza to dramatyczne niedodiagnozowanie. Opinię tą kształtuje
zarówno analiza czynników ryzyka, jak i porównanie danych epidemiologicznych z innych krajów.
Zalecenia Amerykańskiej Akademii Astmy Alergii
i Immunologii mówią, że w przypadku każdej
astmy ujawnionej w wieku dorosłym należy podejrzewać tło zawodowe. W USA i Japonii prawie 1 takich przypadków uznawana jest za choroby uwarunkowane pracą. Świadomość zagrożeń
swoistych w miejscu pracy opiera się o starannie zebrany wywiad i analizę narażenia zawodowego. Te proste czynności diagnostyczne potraktowane sumiennie zgodnie ze standardami światowymi walnie przyczyniły by się do opanowania
epidemii astmy zawodowej.
n
Piśmiennictwo:
1. Tarlo SM., Liss GM. Occupational asthma: an approach to diagnosis and management. CMAJ 2003, 168(7): 867-71 2. Arnaiz NO., Kaufman
JD. New developments in work - related asthma Clin Chest Med. 2002; 23(4): 737-47 3. Galdi E., Moscato G. Prevention of occupational asthma.
Monaldi Arch Chest Dis. 2002;57(3-4);211-2 4. Bardana EJ Jr. Occupational asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2 suppl.):
S530-9 5. Chan-Yeung M., Malo JL., Tarlo SM., Bernstein L., Gautrion D., Mapp C., Newman-Taylor A., Swanson MC., Perrault G., Jaques L., Blanc
PD., Vandenplas O., Cartier A., Becklake MR. Proceeding of the first Jack Pepys Occupational Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med 2003;
1673(): 450-71 6. Bush RK., Stave GM.,. Laboratory animal allergy: an update. ILAR J 2003; 44(1): 28-51 7. Górski P., Global initiative for asthma
2002-what concerns occupational medicine. Int J Ocucup Med Environ Health 2002; 15(3): 207-8 8. Zacharisen MC., Occupational asthma. Med Clin
Adres autora:
North Am 2002; 86(5):951-71 9. Henneberger PK., Hoffman CD., Magid DJ., Lyons EE. Work-related exacerbation of asthma. Int J Occup Environ
Health 2002; 8(4):291-6 10. Walusiak J., Pałczyński C., Hanke W., Wittczak T., Krakowiak A., Górski P., The risk factors of occupational hypersensivity in apprentice bakers- the predictive value of atopy markers. Int Arch Occup Environ Health 2002; 75 suppl. 1: 117-21 11. Wittczak T., Walusiak J.,
Prof. dr hab. n. med.
Paweł Górski
Opalska B., Pałczyński C., Airway remodeling in occupational asthma: clinical implications and medical -legal certification Med Pr 2002; 53(3): 253-8
12. Siracusa A., Marabini A., Pace ML., Occupationals rhinitis. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57(2):127-9 13. Petsonak EL., Work-related asthma
and implications for the generals public. Environ Health Perspect 2002, 110 Suppl. 4: 569-72 14. Bernstein DL., Management of natural rubber latex
allergy. J Allergy Clin Immunol 2002, 110, Suppl. 1: 111-6 15. Liss GM., Tarlo SM., Work related asthma. Occup Environ Med 2002; 59(8):503-4 16.
Bernstein JA., Material safety data sheets: are they reliable in identifying human hazards? J Allergy Clin Immunol 2002, 110(1): 35-8
Klinika Pneumologii
i Alergologii IMW UM
ul. Kopcińskiego 22;
90 - 153 Łódź
Wiosna 2003 ALERGIA
7