KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Wypełnić CZYTELNIE

KWESTIONARI USZ OSOBOWY
Wypełnić CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami!
Nazwa studiów podyplomowych: ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
IMIONA .........................................................................................................................................................................................
NAZWISKO ..................................................................................................................................................................................
NAZWISKO RODOWE ............................................................................................................................................................
IMIĘ OJCA ............................................................................
IMIĘ MATKI ......................................................................
DATA URODZENIA ................ - ................ - ..................
PESEL ...................................................................................
dzień
miesiąc
rok
MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA .............................................................................................................................................
OBYWATELSTWO ...................................................................................................................................................................
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
miejscowość ............................................................................................................................................................... miasto/ wieś*
kod: ..................-..................... poczta: ..............................................................................................................................................
ulica: ..................................................................................................................................................................................................
nr domu: .................. nr mieszkania: ..................... województwo ...................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI
miejscowość ............................................................................................................................................................... miasto/ wieś*
kod: ...............-.................. poczta: ....................................................................................................................................................
ulica: ..................................................................................................................................................................................................
nr domu: ............. nr mieszkania: ................ województwo .............................................................................................................
NUMER TELEFONU
KOMÓRKOWEGO ………………………………………………………………………………………….…….….…………
STACJONARNEGO (równieŜ numer kierunkowy):
prywatnego ……………………………..………………. słuŜbowego………………………….…..………….……………….
E -MAIL (oryginalny zapis np. małe litery) …………………………………….…………………………...…………………
Strona 1 z 2
* niepotrzebne skreślić
NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ PASZPORTU * …………………………………………………………………….
ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT TOśSAMOŚCI ………………………………………………………………….
............................................................................................................................................................................................................
DATA WYDANIA DOKUMENTU TOśSAMOŚCI ................ - ................ - ...............
dzień
miesiąc
rok
W roku akademickim 2011/2012 opłata rekrutacyjna wynosi 200 zł.
1. Opłata rekrutacyjna podlega zwrotowi:
1) w całości, jeśli:
a) studia nie zostaną uruchomione;
b) wynik rozmowy kwalifikacyjnej na studia logopedyczne będzie negatywny;
2) w wysokości 50%, jeśli rezygnacja nastąpi przed rozpoczęciem zajęć.
2. Opłata rekrutacyjna nie podlega zwrotowi, jeśli rezygnacja nastąpi po rozpoczęciu zajęć.
3. Rezygnację z podjęcia studiów naleŜy złoŜyć zgodnie z § 5 Regulaminu przyjęć na studia podyplomowe.
4. Pełna opłata za studia podyplomowe rozpoczynające się w roku akademickim 2011/2012 wynosi
................................. zł.
5. Studia trwają …………….. semestry.
6. Kandydat zobowiązuje się wpłacać czesne za rok akademicki:
w dwóch równych ratach (w terminie nie dłuŜszym niŜ 14 dni od rozpoczęcia zajęć w danym
semestrze);*
w czterech równych ratach (I rata - w terminie nie dłuŜszym niŜ 14 dni od rozpoczęcia zajęć
w semestrze zimowym, II rata do 15 grudnia, III rata - w terminie nie dłuŜszym niŜ 14 dni od rozpoczęcia
zajęć w semestrze letnim, IV rata do 15 maja).*
7. Jeśli słuchacz studiów podyplomowych składa rezygnację przed terminem wpłaty czesnego wskazanym w pkt.
6, jest zobowiązany do wniesienia opłaty za zajęcia, które zostały dla niego zorganizowane.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o przetwarzaniu moich danych osobowych przez
Akademię Humanistyczną im. Aleksandra Gieysztora, o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
WyraŜam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U. nr 133 poz. 833, z późn. zm.) dla potrzeb niezbędnych do
przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego, na umieszczanie niezbędnych danych na tablicach
informacyjnych i stronach internetowych Akademii. Prawidłowość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyjęć na studia podyplomowe, Regulaminem studiów
podyplomowych oraz Regulaminem opłat obowiązującymi w Akademii, które znajdują się na stronie www.ah.edu.pl,
w dziekanatach oraz w Biurze Rektora.
Oświadczam równieŜ, Ŝe znany mi jest system naliczania czesnego w przypadku złoŜenia rezygnacji ze studiów
lub skreślenia z listy słuchaczy studiów podyplomowych (§ 2 Umowy).
Pułtusk, dnia........................................
Podpis kandydata....................................................
Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora zabezpiecza dane osobowe przed ich udostępnieniem osobom
nieupowaŜnionym zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
Strona 2 z 2
* niepotrzebne skreślić