Karta zgłoszenia dziecka do Klubu Przedszkolaka utworzonego w

Projekt „Szansa dla Przedszkolaka” POKL.09.01.01-14-005/10
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
__________________________________________________________________
Karta zgłoszenia dziecka do Klubu Przedszkolaka utworzonego w
ramach Projektu „Szansa dla Przedszkolaka” nr POKL.09.01.01-14-005/10
Zgłaszam moje dziecko ……………………………………………………………………
do Klubu w Okuniewie/Długiej Szlacheckiej
(proszę podkreślić wybraną placówkę)
Dane personalne dziecka
Imię
Nazwisko
PESEL
Data
urodzenia
Miejsce
urodzenia
Dane kontaktowe
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna
E-mail do rodzica/opiekuna
str. 1
Projekt „Szansa dla Przedszkolaka” POKL.09.01.01-14-005/10
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
Imię
Nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Telefon
Kryteria podstawowe
TAK
NIE
1. Dziecko i oboje rodziców zameldowani są na terenie gminy Halinów


2. Dziecko i jedno z rodziców zameldowani są na terenie gminy Halinów


3. Dziecko i rodzice zamieszkują teren wiejski


4. Dziecko jest w wieku 3 lat


5. Dziecko jest w wieku 4 lat


6. Dziecko jest niepełnosprawne


7. Dziecko wychowywane jest przez jedno z rodziców


(przy każdym pytaniu proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
str. 2
Projekt „Szansa dla Przedszkolaka” POKL.09.01.01-14-005/10
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
Kryteria dodatkowe
(przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
1. Dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu)
2. Dziecko rodziców studiujących/uczących się (w systemie dziennym)
3. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności
4. Dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci)
 oboje pracują
 jedno pracuje
 żadne nie pracuje
 oboje studiują/uczą się
 jedno studiuje/uczy się
 żadne nie studiuje/ nie
uczy się
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
Dojazd dziecka do Klubu i z powrotem do domu
1. Dowóz zorganizowany w ramach projektu

2. Dowóz we własnym zakresie

Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych dziecka
1. Jestem świadomy/-a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokryty jest ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. W związku z tym
jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do:
- systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia
- wypełniania ankiety oceniającej projekt
- poddania się przed i po zakończeniu projektu badaniu ankietowemu dotyczącemu wpływu
realizacji projektu na uczestników
Deklaruję swoje uczestnictwo w Projekcie pt. „Szansa dla Przedszkolaka”, a zwłaszcza
uczestnictwo w spotkaniach warsztatowych, organizacyjnych, konsultacyjnych i
informacyjnych organizowanych ze specjalistami w ramach Projektu oraz udział w innych
działaniach określonych przez Koordynatora Projektu, mających wpływ na jego efektywne
wdrażanie.
2. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie pt. „Szansa dla Przedszkolaka”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
3. Oświadczam, że dane przedłożone są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym
przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w tym dokumencie, dla potrzeb niezbędnych do realizacji w/w projektu przez Beneficjenta.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych danych do monitoringu i ewaluacji Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
………………………………………….……….
(podpis matki/opiekuna prawnego)
……….……..………..…………….………….
(podpis ojca/opiekuna prawnego)
……………………………………………………
(miejscowość i data)
str. 3
Projekt „Szansa dla Przedszkolaka” POKL.09.01.01-14-005/10
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
INFORMACJA O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. „Szansa dla Przedszkolaka” nr POKL.09.01.0114-005/10 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych/ danych osobowych osoby niepełnoletniej/ danych
wrażliwych w przypadku osoby niepełnosprawnej.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4,
00-926 Warszawa;
2. Moje dane osobowe/dane osobowe osoby niepełnoletniej będą przetwarzane wyłącznie w
celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu pt. „Szansa dla Przedszkolaka” realizowanego
przez Gminę Halinów – ewaluacji; monitoringu, sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. Moje dane osobowe/dane osobowe osoby niepełnoletniej mogą zostać udostępnione
innym podmiotom w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu pt. „Szansa dla
Przedszkolaka”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie moich danych/ danych osobowych osoby niepełnoletniej jest dobrowolne, jednak
odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych/ danych osobowych osoby niepełnoletniej i
ich poprawienia.
………………………………………….……….
(podpis matki/opiekuna prawnego)
……….……..………..…………….………….
(podpis ojca/opiekuna prawnego)
……………………………………………………
(miejscowość i data)
*niepotrzebne skreślić
str. 4