Treść oświadczenia

os\lIADc]zE\Ir] \lĄJĄTKo\\'E
snin!
'r,dneso
..1qLa!t1J . n"-
l'
osoba słrodljlco ośłind.zmi.obo\ilz.Di
i 7upclnego {}p€l.i€bił
kłżdej.rubry*.
j.
:
Jeżeli poszgcgólne rubryki nie znajduiĄ w konkretbyb prŻyP'dku zaslosoł,nia'
wpisać "nj€ doł-".^r''
do zgodneeo Ż prl*'dą' sh.rnn.go
3' osob' slr]ad'jąc' oświ.d.zen'l obowiązaDa jesl ok.ciljć
n!l.'l
przynnlożnośćpolzczególnlch
\rhdnikliĘ na|J|Lonch. dorhUJń. l /oboq|ł/!n
'lo mi|atku '''lnb!c!o i hlją(lu
obj!teeo E0l'tń\rł h!płlnoj(ią m.jłtLosa'
1' ośłiadczeDi;o slani€ b'j ąlkołrn doł-cłnłjĄlkuB kraju i2' g.atrice'
5. oś*i'dcz.nieo s!.nie n.jltkot}n obejDuje ń*'nicż *icuyl€lnoścj Pieoj9żDe.
6. \l'czaś(iAoś$'iadcz.njazanarks!infornu.jgjawne'wc,fściBznśinnlrnacj€niejlRn.
dotycŻą.c
zaDieszkanil skld'j4ccgo oś{ildczenie orrż mi.jsca polożtni.
'd..su
czĘŚc
Ą
1a' ĄiŻ.r
|ó'rŃan\ ia:\ !|ŁtL'ŁtL1 .}ll:,.
rrod,rr\
'4<
l-:...
@]L
L'|.ć.' 'ł..q'L 2
Ł
ttł.t
' }łbsst',i',źą' ł'.l
'. ''
Ą,it:,L1;.1
|łŁ .L).ńłłk
'-- ''''!'ał\:-L^'L Le' 4 ''7 ą']da. lL :-'
-t\.tt.l ,.1 'tL.. .-tt ! <-7.-,L1..
apozblu się z !żepismi !Śj*! z dda 3 ńeca 1990Ł . s!ń.?Edzie lnimrm (D7 Li
]00Ir Nr l42'poz']'(9l oraŻ z 2002. Nr 2], poŻ]20, N.62' poŻ j5s,NIll3.Fz'98'1.NIl5]]'
'U l'_
l'Jó'cJ|''god
'' Ęi j'"'
q'"o /!n '.PÓ' o"1 \'|'od'..
c'po
7
!
^'2
skłld malżeńskjeJ
}ŚPó]ności nraja]kosci IJb ŚJno* jące mój naialek odĘbny:
2' Posiadm alcje $ imych
sńlkach hdńdk
- ----
z leEo t}.!łL
/
fh
- na]eŻ) podać
-;,.: :;..i",;-
"'ł3nq|emLqlom/
-'
u 'ola ub'eclńdo.hód
' ' ' ' AL!ł'''L'lżl--ł!ą
tt
liczbe
icńilenla.ł.jil''
ws]"oka3-l'
'
''
'
' ''
'
'
''
'
N.byłcn(m) ( nabyl ńój 6atżonek' Ż *}lącz.ni€m mj.ni' pżynależń.8o dÓ jćgo mająlku
od'ębnegÓ) od sk&bu Plistwa' inn.j poiśwowej osoby pra$!cj' jcdno9eł sfuożĄdu
lcrno.ialn.8o' ich iv}ó*'lub od kohueIffj osoby praM.j Blępujale mi.ńc' }:róĘ podlelalo
zbyciu w d'odze paroĘu Mlcł podlć opis ńi.oa i dalę ubycia' od kogo : ''''..' ''' ''' '''''.'.. '.'.. .'
'
''''.''' ''.''.'''''.'..:'
'
''''''-''''''''-''łL'('''''/L.'!Ł'Lż.+!'' '''
l. Prcwadz{ .lziała]ność8osPoddca_ (Ml.ży podać fonę PruMą i PŹedmiot Malalności) :
'
Jloh!.cic
/Ął
tLJtn l-
.*p"l''.)i*l-'.-u-i łi tl.Ę1Ą
2'
_. _]
_
z(egot), ł!osig3ńqłeń(ęłm)wrokuubiegl!fipŹ}thódidÓĆhódw\9sokości:..' ''.
'.
zaŹlca
_'
'
dzjalolnÓścią soŚpodłĆą lub Fsm prrdiawici€lń p.lnomocnikiem t2ki€j
dialahoś.i (!aleł Podać fomę P.ąMą i pż.dmiot dŹialalności):.
'. -._ _.
-*-_-
.osob'ścr ' '' '.'''''' ''
. wŚpo|nic /
' ''
lfut'o,obmi
''
ł'|ll'' ''ok'1!4i
'
ż41
''.łną.'''''uh't 4"*|f-
'
'.
-._-
su.d!iłi bi6i. .u.horcto o *ittĄłci !o}!ż.j lo
0o0 żłol'ch(*
pfłldlu Fjddów
x
zobowiBĄii piai@.
du 96!ti' u j.lich
$rys.łoao): .''....'- - -'
I
I
I
I
o *&to{.i pow}ź.j lo o00 zlotyctr
4d'
-_'
''.Łi.|@
(rcbe torp'
w
ł łh eiąlnige k&d''t, i poł!łj
aiłdo z jłin zdf'!i@' 9 j.ld.j
m
za podanie niep'awdV lUb Żalaie
świadonyl.). ż na podslawe ań 233 ą l KÓdekŚU kard.qo