ankieta przedadopcyjna schroniska "na paluchu" (koty)

Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
Załącznik nr 1
do Zarządzenia 12/2016 Dyrektora
Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt
w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2016 r
ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (KOTY)
PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ
P1. Czy kot, którego chce Pan(i) adoptować, to kot dla Pana(i) (i ewentualnie innych
osób, z którymi Pan(i) mieszka), czy też dla kogoś innego - np. z rodziny - i będzie
on mieszkał gdzieś indziej?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi.
Kota adoptuję dla siebie i będzie mieszkał ze mną
Kota adoptuję dla kogoś innego i będzie mieszkał gdzie indziej
JEŚLI KOT NIE BĘDZIE MIESZKAŁ RAZEM Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEKAZAĆ ANKIETĘ
PRACOWNIKOWI BIURA ADOPCJI. ZADA ON PANU(I) KILKA DODATKOWYCH PYTAŃ. JEŚLI
ZAŚ KOT BĘDZIE MIESZKAŁ Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEJŚĆ DO KOLEJNYCH PYTAŃ.
P2. Jakie jest Pana(i) GŁÓWNE źródło utrzymania? (np. etat, część etatu – jaka cześć?,
umowa zlecenie, o dzieło, praca stała, czasowa - np. sezonowa, emerytura, renta, itp., itd).
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P3. Gdzie Pan(i) mieszka?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej
strony właściwej odpowiedzi.
w domu z ogrodem / podwórkiem
w bloku / kamienicy
w innym miejscu, jakim?
P4. Kto jest właścicielem mieszkania lub
domu, w którym Pan(i) mieszka?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej
strony właściwej odpowiedzi.
Ja
inna osoba, z którą mieszkam
ktoś inny, kto?
P5. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) kot będzie zostawał sam w domu?:
P6. Proszę zaznaczyć, które z następujących akcesoriów są Pana(i) zdaniem absolutnie
niezbędne dla dobrego samopoczucia kota w domu i planuje Pan(i) je zapewnić kotu,
którego chce Pan(i) adoptować.
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą.
kuweta
drapaki
kocie kryjówki
kocie miski i pojemniki na wodę
zabawki dla kota
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 1
SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W MIESZKANIU W BLOKU / KAMIENICY
Jeśli mieszka Pan(i) w mieszkaniu w bloku / kamienicy (a nie w domu), proszę
odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w
wolnostojącym domu, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P7. Na którym piętrze Pan(i) mieszka?:
P8. Czy mieszkanie posiada:
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą.
Balkon / taras / loggię
Okna uchylne
Jeśli posiada Pan(i) balkon, taras lub loggię, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie:
P9. Jak zamierza Pan(i) zadbać o bezpieczeństwo kota na balkonie / tarasie / loggi?
Proszę szczegółowo opisać, jakie środki bezpieczeństwa zamierza Pan(i) zastosować.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Jeśli posiada Pan(i) w domu uchylne okna, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie:
P10. Jak zabezpieczy Pan(i) okna uchylne, aby zapobiec zakleszczeniu się kota?
Proszę szczegółowo opisać, jakie środki bezpieczeństwa zamierza Pan(i) zastosować.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W DOMU WOLNOSTOJĄCYM
Jeśli mieszka Pan(i) w domu (a nie mieszkaniu w bloku / kamienicy), proszę
odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w mieszkaniu
w bloku / kamienicy, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P11. Gdzie będzie przebywał kot w ciągu całej doby? Możliwe, że przez część dnia kot
będzie przebywał w domu z Panem(ią), a część dnia będzie spędzał na terenie posesji.
Proszę więc zaznaczyć WSZYSTKIE miejsca, gdzie kot będzie przebywał (nawet na
krótko) w ciągu doby.
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą.
w domu
na tarasie
na posesji luzem
na posesji, w zabezpieczonym miejscu
poza terenem posesji
Jeśli kot będzie wypuszczany z domu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania (P8, P9, P10):
P12. Czy w pobliżu znajdują się ruchliwe ulice? P13. Po jakim czasie od adopcji zamierza
Pan(i) zacząć wypuszczać kota z domu?
P14. Jak zamierza Pan(i) zadbać o bezpieczeństwo kota wychodzącego z domu?
Proszę szczegółowo opisać, jakie środki bezpieczeństwa zamierza Pan(i) zastosować wobec
kota, wychodzącego z domu.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
INFORMACJE O INNYCH CZŁONKACH RODZINY
Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę odpowiedzieć na poniższe
pytania. Jeśli mieszka Pan(i) sam(a), proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P15. Kto mieszka razem z Panem(ią)?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony
właściwych odpowiedzi.
inne osoby dorosłe
dzieci poniżej 15 roku życia
Ile ich jest i w jakim dokładnie są wieku:
obecnie nie ma w domu dzieci,
ale niebawem się pojawią
P17. Czy ktoś z domowników ma
uczulenie na sierść lub ślinę kota?
Jeśli w domu mieszkają z Panem(ią) dzieci
poniżej 15 roku życia, proszę odpowiedzieć
na poniższe pytanie
P16. Czy dziecko / wszystkie dzieci
(jeśli jest więcej niż jedno) już wcześniej
wychowywało/y się z kotem / kotami?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony
odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi
tak
nie
P18. Czy ktoś z domowników boi się
(nawet tylko trochę) kotów (kto?)?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony
właściwej odpowiedzi.
tak
nie
nie wiem
P19. Co pozostali domownicy sądzą o pomyśle adoptowania kota ze schroniska?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi.
wszyscy domownicy są zgodni, że adopcja kota ze schroniska to dobry pomysł to jest nasza wspólna decyzja
część domowników bardzo chce mieć kota adoptowanego ze schroniska, ale
niektórzy nie są do końca przekonani do tego pomysłu
P20. Kto z domowników wpadł na pomysł posiadania kota / najbardziej chce mieć kota?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 3
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA ZE ZWIERZĘTAMI
P21. Czy kiedykolwiek w przeszłości lub obecnie posiada Pan(i) kota (koty)?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i)odnosi
tak
nie
Jeśli miał(a) Pan(i) kiedyś kota lub ma Pan(i) kota obecnie proszę odpowiedzieć
na poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P22. Jakiego kota / jakie koty posiada Pan(i) obecnie lub posiadał(a) Pan(i) w przeszłości
(np. rasowy czy nie) i skąd wziął / wzięły się w Pana(i) domu?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P23. Proszę napisać, kiedy miał(a) Pan(i) kota - już jako osoba dorosła, nie mieszkająca
z rodzicami, czy też jako dziecko, w domu rodzinnym?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą
kot był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy małym dzieckiem
kot był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy nastolatkiem lub
osobą już dorosłą
miałem(am) kota już jako osoba dorosła, nie mieszkająca z rodzicami,
ale obecnie nie posiadam kota
posiadam kota obecnie
Jeśli miał(a) Pan(i) kota / koty w przeszłości, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie
P24. Co się stało z kotem (kotami), które(go) Pan(i) w przeszłości posiadał(a)?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Jeśli posiada Pan(i) OBECNIE jakieś zwierzęta w domu, proszę odpowiedzieć na
poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P25. Jakie zwierzęta posiada Pan(i) obecnie w domu (psy, koty, inne - jakie?) Proszę też
napisać ile ich jest i w jakim są wieku?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Jeśli posiada Pana(i) obecnie w domu KOTA/Y lub PSA/Y, proszę odpowiedzieć na dwa
poniższe pytania (P26 i P27)
P26. Proszę szczegółowo opisać, czy Pana(i) kot/y / pies/psy miał/y wcześniej kontakt z
kotami, a jeśli tak, to jak na nie reagował/y:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P27. Jak zamierza Pan(i) przeprowadzić zapoznanie kota z innymi zwierzętami, obecnie
mieszkającymi w domu:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 4
DODATKOWE INFORMACJE
P29. Czym najlepiej, według Pana(i), karmić kota?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P30. Proszę napisać, co sądzi Pan(i) o kastracji / sterylizacji kotów?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P31. Proszę sobie wyobrazić, że musi Pan(i) gdzieś wyjechać (np. wakacje, krótki wyjazd
służbowy, pobyt w szpitalu). Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę przyjąć, że w
tym czasie innych domowników również nie będzie w domu. Co zrobi Pan(i) z kotem w
takiej sytuacji?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P32. Na koniec proszę sobie wyobrazić, że po adopcji wystąpi jeden, kilka bądź
wszystkie z opisanych poniżej problemów. Proszę krótko napisać, co zrobi Pan(i) w
każdej z tych sytuacji.
a) kot załatwia się poza kuwetą
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b) kot niszczy w domu przedmioty, drapie meble, itp.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c) kot nie akceptuje innych zwierząt w domu (jeśli obecnie nie ma w domu innych
zwierząt, proszę założyć, że kiedyś się pojawią lub np. czasowo będzie się Pan(i)
musiał(a) nimi zaopiekować w Pana(i) domu)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d) kot jest aktywny w nocy (hałasuje i przeszkadza spać)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
e) w domu pojawia się nowy domownik i kot go nie akceptuje (np. dziecko - jeśli obecnie
nie ma w domu dzieci, proszę założyć, że kiedyś Pana(ią) odwiedzą lub czasowo
będzie się Pan(i) musiał(a) nimi zaopiekować)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 5
DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ
UWAGA! DANE OSOBOWE (imię, nazwisko, adres, telefon i adres mailowy)
PROSZĘ WPISAĆ CZYTELNIE I DRUKOWANYMI LITERAMI!
Imię i nazwisko:
Wiek:
Adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto):
Adres zamieszkania - jeśli inny niż adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto):
telefon kontaktowy:
drugi telefon kontaktowy (jeśli jest):
adres e-mail:
Informacje administratora danych osobowych:
1. Administrator danych: Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt, ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa.
2. Zbieranie danych odbywa się na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz.U. Z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn.zm.).
3. Cel zbierania: wypełnienie warunków zawartej umowy oraz zapobieganie i zwalczanie bezdomności zwierząt.
4. Przewidywany krąg odbiorców: Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt oraz podmioty upoważnione na
podstawie odrębnych przepisów.
5. Gromadzone dane są chronione przed dostępem osób niepowołanych. Osoba, której dane są przetwarzane
ma prawo do wglądu do swoich danych, ich poprawienia i uzupełnienia.
Oświadczenie osoby, której dane są przetwarzane:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych podanych w formularzu.
2. Niniejszą zgodę składam dobrowolnie.
3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a) o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie ustawy
o ochronie danych osobowych, zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawienia.
4. Wyrażam zgodę na składanie oświadczeń woli oraz otrzymywanie informacji w zakresie objętym umową
adopcyjną poprzez SMS na numer telefonu wskazany przeze mnie lub poprzez e-mail na adres przeze mnie
podany w ankiecie przedadopcyjnej.
Proszę teraz zapoznać się z poniższa informacją:
Jest mi wiadomo, iż wszystkie koty dorosłe wydawane do adopcji są sterylizowane / kastrowane, a te, które są
zbyt młode, aby przejść zabieg przed adopcją, podlegają obowiązkowej sterylizacji / kastracji w ramach
zawartej umowy adopcyjnej – tzw. warunkowej – aby zapobiec nadpopulacji i bezdomności zwierząt.
Adoptując zwierzę wiem, że muszę ponosić koszty jego utrzymania (wyżywienia, szczepień - w tym corocznych
przeciwko wściekliźnie, odrobaczania, zabezpieczania przeciwko pasożytom - takim, jak pchły czy kleszcze,
ewentualnego leczenia, itp.) oraz mam wobec zwierzęcia obowiązki (opieka, odpowiedzialność za zwierzę) przez
najbliższych kilkanaście lat.
Jestem świadomy/a, że w początkowym okresie po adopcji kot może sprawiać różne problemy behawioralne, a
w razie wystąpienia tego typu problemów, może Pan (i) skontaktować się z wolontariuszem kota, który pomoże
wskazać sposób postępowania, ewentualnie doradzi z jakiej pomocy należałoby skorzystać.
Jednocześnie wyrażam zgodę na sprawdzenie warunków bytowania zwierzęcia oddanego przez Schronisko do
adopcji (wizyty takie mogą być niezapowiedziane).
Zostałam/em poinformowany, że ostateczną decyzję o wyborze nowego właściciela podejmuje zawsze
schronisko.
Zostałem / am również poinformowany/a, iż adopcja zwierząt ze Schroniska "Na Paluchu" jest
bezpłatna - darowizna nie jest obowiązkowa. Pomaga nam ona jednak przygotować kolejne
zwierzęta do adopcji.
Kwota ewentualnej darowizny: …………………………… PLN; płatność: gotówka, karta, przelew
(właściwe podkreślić)
…….……….....................................................................
(data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją)
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 6
Kontakt do osób trzecich / deklaracje osób trzecich (wypełnia adoptujący / osoba trzecia)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.................................................................................
(data, czytelny podpis)
Uwagi i spostrzeżenia opiekuna / wolontariusza dotyczące kota o nr ewid: .................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.................................................................................
(data, czytelny podpis opiekuna zwierząt / wolontariusza)
Wnioski z wywiadu pracownika Biura Adopcji:(zawsze wypełnia pracownik BA)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.................................................................................
(data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)
Opinia lekarza weterynarii dotycząca adopcji kota o nr ewidencyjnym …....................
uwzględniająca stan zdrowia w dniu odprawy adopcyjnej i możliwości wydania zwierzęcia
(obowiązkowa przy odmowie adopcji z przyczyn medycznych)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.................................................................................
data, pieczęć i podpis lekarza)
Kot został w schronisku: wykastrowany/wysterylizowany (w przypadku kociąt
– zwierzę otrzymało skierowanie na bezpłatny zabieg), zachipowany,
zaopatrzony w obrożę przeciwkleszczową (właściwe podkreślić)
Decyzją Schroniska: zwierzę może / nie może (właściwe podkreślić) zostać wydane do
adopcji zainteresowanemu. Uzasadnienie (nieobowiązkowe, przy wydaniu do adopcji,
zawsze obowiązkowe przy odmowie
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.................................................................................
(data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)
Z decyzją Schroniska zapoznałem/am się:
….............................................................................
(data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją)
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 7