DEKLARACJA DOWOZU UCZNIA ZE SZKOŁY

DEKLARACJA DOWOZU UCZNIA ZE SZKOŁY PRZY UL. ZIELONEJ
DOTYCZY TYLKO TRAS OBSŁUGIWANYCH
przez P.U. Trans-Sport Piotr Rudnicki, tel. 604 49 76 46
ROK SZKOLNY 2015/16
Proszę o wpisywanie przystanków wyłącznie z listy
Imię i nazwisko ucznia
Szkoła Podstawowa
Klasa: ……………..
Gimnazjum
Klasa:………………..
Przystanek, na wyznaczonej przez szkołę
trasie, na którym dziecko będzie
wsiadało w drodze do szkoły
Przystanek, na którym dziecko będzie
wysiadało w drodze do domu
Proszę zaznaczyć właściwą rubrykę literą „X”, jeśli dziecko będzie jechało autobusem do szkoły
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
Proszę zaznaczyć właściwą rubrykę literą „X”, jeśli dziecko będzie wracało autobusem ze szkoły
Dzień tygodnia /
Godzina odjazdu
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
15:40
16:40
Zapoznałam -em się z Regulaminem dowożenia uczniów PSP nr 72, PG nr 2 „Szkoły Marzeń” w
Piasecznie/Jazgarzewszczyźnie w roku szkolnym 2015/16:
Imię, nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
Telefon rodzica/opiekuna prawnego
Adnotacja sekretariatu
Data otrzymania dokumentu
Podpis przyjmującego zgłoszenie
DEKLARACJA DOWOZU UCZNIA ZE SZKOŁY PRZY UL. ZIELONEJ
DOTYCZY TYLKO TRAS OBSŁUGIWANYCH
przez P.U. Trans-Sport Piotr Rudnicki, tel. 604 49 76 46
ROK SZKOLNY 2015/16