Technika czterech rak w operacjach endoskopowych nosa i zatok
Transkrypt
Technika czterech rak w operacjach endoskopowych nosa i zatok
PRACE NA ZAMÓWIENIE Technika czterech rąk w operacjach endoskopowych nosa i zatok przynosowych – doświadczenia własne Four hands surgery in endoscopic sinus surgery – our experience Witold Szyfter, Łukasz Borucki, Maciej Wróbel Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter Summary Endoscopic surgery in chronic sinusitis became a gold standard since Stammberger and Kennedy describe there technique in ’80 s. During last 20 years an enormous progress has been done in that field. Tumors of the nose and paranasal sinuses became a target for endonasal surgery, alternatively to open approaches. This surgery is more bloody, needs more tools, so the next step was to introduce the second surgeon into endoscopic sinus surgery and the four hands technique has born. Three models of four hands technique are present in the literature. Since November 2006 at the ENT department at Medical University in Poznań 24 patients have been operated on with this technique out of wich 12 suffered from tumors and 12 patients have been diagnosed with chronic sinusitis. This paper describe the surgical technique and our experience based on this 24 operations. H as ł a i n d e ks owe : FESS, technika czterech rąk, endoskopia Ke y w ord s : FESS, four hands surgery, endoscopy Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 7–10 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Zabiegi endoskopowe są obecnie uznanym standardem w postępowaniu w przypadkach przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa. Klasyczna metoda opisana przez Kennedy’ego oraz Stammbergera ponad 20 lat temu pozwala operatorowi trzymać endoskop jedną ręką i operować drugą [1, 2]. Endoskop może być opcjonalnie uzbrojony w kamerę lub podgląd bezpośredni. Część chirurgów laryngologów posługuje się jedynie mikroskopem operacyjnym lub łączy obie techniki, endoskopową i mikroskopową. Dyskusja, która z tych technik jest lepsza dla chorego, jest stale otwarta, ale nie ma wątpliwości, że za pomocą zarówno endoskopu, jak i mikroskopu można wykonywać operacje minimalnie inwazyjne. Ukazuje się również coraz więcej doniesień o możliwościach postępowania endoskopowego w niezłośliwych nowotworach zatok przynosowych [3–10]. W postępowaniu endoskopowym główną niedogodnością była konieczność operowania z uży- ciem jednej ręki, co w wielu sytuacjach utrudnia i przedłuża zabieg operacyjny. W 1990 r. May i wsp. przedstawili metodę operowania oburęcznego [11]. Po kilku latach zespół lekarzy ze Szwajcarii opisał szeroko swoje doświadczenia, tzw. techniką czterech rąk [12, 13]. W tym samym czasie ukazała się praca Robinsona i wsp. o możliwości usuwania guzów niezłośliwych okolicy dołu podskroniowego z dojścia wewnątrznosowego wykonywanego przez dwóch chirurgów jednocześnie [14]. Na licznych konferencjach i zjazdach technika ta jest obecnie omawiana i zaczyna być stosowana przez inne ośrodki [15]. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej zaczęto stosować technikę 4 rąk od listopada 2006 roku. TECHNIKA 4 RĄK – ZASADY WYKONYWANIA OPERACJI Pacjent leży na stole operacyjnym z unie- Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 7 W. Szyfter i inni Ryc. 1. Ustawienie wg Maya i wsp. sioną klatką piersiową do poziomu 20 stopni i głową odgiętą ku tyłowi, by strop sitowia był ustawiony pionowo. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym dotchawicznym. Zespół anestezjologiczny na czas operacji odsuwa się jak najdalej w kierunku nóg pacjenta. Operując techniką 4 rąk stosuje się optykę 0°, kamerę z torem wizyjnym. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu uzupełnienie zestawu stanowi wiertarka, shaver i koagulacja. Optyka umiejscowiona jest w specjalnym płaszczu podłączonym do systemu płuczącego (ClearVision Karl Stortz GmBH). Przemywanie optyki bez konieczności wyciągania jej z pola operacyjnego skraca czas operacji i poprawia widoczność. Opcjonalne optyki 30° i 45° wykorzystywane są zdecydowanie rzadziej, ponieważ utrudniają manipulacje operatorowi. Dotychczas opisano 3 sposoby stosowania tej techniki, różniące się ustawieniem zespołu wobec pacjenta oraz sposobem trzymania narzędzi przez operatora i asystę. TECHNIKA OPISANA PRZEZ MAYA I WSP. [11] Ryc. 2. Ustawienie wg Simmena-Brinera (miejsce instrumentariuszki zostało zmienione z powodu ograniczonej wielkości tej sali operacyjnej) Operatorzy stoją po obu stronach głowy pacjenta, a monitor umieszczony jest w szczycie stołu operacyjnego. Asystent odpowiedzialny jest za endoskop połączony z kamerą. Operator trzyma w obu rękach narzędzia, najczęściej w jednej ssak, a w drugiej inne narzędzia (ryc. 1). TECHNIKA OPISANA PRZEZ ROBINSONA I WSP. [14] Ustawienie jak w metodzie powyżej, ale operator trzyma endoskop uzbrojony w kamerę i jedno narzędzie, a asysta trzyma ssak lub kleszczyki poprawiając wgląd w pole operacyjne. Dodatkowo stosowane jest dojście przezprzegrodowe i operowanie przez oba nozdrza przednie. USTAWIENIE OPISANE PRZEZ BRINERA I SIMMENA [13] Ryc. 3. Ułożenie narzędzi w polu operacyjnym 8 Operator i asysta siedzą po jednej stronie pacjenta. Monitor i instrumentariuszka naprzeciwko. Asystent manipuluje optyką z kamerą, operator Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 Technika czterech rąk pozostałymi narzędziami. Ustawienie w nozdrzach przednich jak na rycinach (ryc. 2 i 3). MATERIAŁ Od listopada 2006 r. do lipca 2007 r. w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu wykonano łącznie 24 zabiegi techniką 4 rąk. W naszym materiale można wyszczególnić 2 grupy chorych: pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych i polipami nosa oraz grupę osób cierpiących z powodu nowotworów nosa i zatok przynosowych. Szczegółowy rozkład patologii został przedstawiony w tabeli I. U wszystkich chorych z przewlekłymi zmianami zapalnymi wykonano przed kwalifikacją do operacji tomografię komputerową (TK) w oknie kostnym. U pacjentów z podejrzeniem włókniaka młodzieńczego wykonano przedoperacyjnie tomografię rezonansu magnetycznego, angiografię i embolizację naczyń doprowadzających krew do guza. Dla jednego chorego była to reoperacja po 24 miesiącach. W grupie pacjentów z brodawczakiem odwróconym dla czterech była to pierwsza operacja, a u jednego trzecia po uprzednio wykonanych operacjach: pierwszej z dostępu Caldwel-Luca, a drugiej z dostępu wewnątrznosowego. WYNIKI Po 24 operacjach wykonanych w różnych ustawieniach i dla różnych patologii wybraliśmy propozycję Brinera i Simmena jako najbardziej ergonomiczną dla naszych potrzeb. Ustawienie operatora i asysty w jednej osi pozwala na zachowanie wygodnej pozycji podczas operacji. Wygodna pozycja operujących zapewnia stabilniejsze utrzymywanie endoskopu w wybranej pozycji i czytelny obraz pola operacyjnego na monitorze. Ustawienie narzędzi w jednej osi zapobiega ich krzyżowaniu. Ułatwia to operowanie w wąskim polu, zapobiega niekontrolowanym mikrourazom błony śluzowej dokonywanym przez wprowadzone narzędzia i endoskopy. W przypadku korzystania z wiertarki lub shavera zapobiega się niszczeniu optyki i zwiększa precyzję działania. Miejsce instrumentariuszki naprzeciwko operatora umożliwia podawanie narzędzi na krótkiej drodze, bez krzyżowania rąk. Jeżeli sala operacyjna nie jest wyposażona w dodatkowy monitor, to niestety instrumentariuszka nie może śledzić przebiegu operacji. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 Tabela I. Pacjenci operowani techniką czterech rąk Rodzaj patologii Brodawczak odwrócony Włókniak młodzieńczy Kostniak Nawracające polipy nosa i zatok Guz podstawy środkowego dołu czaszki Guz nosogardła Suma Liczba pacjentów 5 4 1 12 1 1 24 U wszystkich pacjentów operowanych techniką 4 rąk stwierdzono poprawę widoczności i większą kontrolę krwawienia podczas zabiegu w porównaniu z klasyczną techniką endoskopową. W grupie pacjentów z guzem dodatkowe narzędzie i możliwość manipulacji oburęcznych przez chirurga zwiększa możliwość resekcji zmian i znacznie poszerza wskazania do operacji endoskopowych w przypadku nowotworów nosa i zatok. Stwierdzono również, że konieczne jest wykonanie minimum 5 operacji w tym samym zespole, by uzyskać dobrą współpracę operatora i asysty. PODSUMOWANIE Zalety techniki 4 rąk: 1. Asystent trzyma i kieruje endoskopem a chirurg może oburęcznie operować – to przypomina chirurgię otwartą, z którą większość jest zaznajomiona, oraz zwiększa wyczucie tkanek. 2. Niemal stale usytuowany i aktywny ssak w polu operacyjnym pozwala na kontrolę krwawienia. Zmniejsza to znacznie zalewanie pola operacyjnego. Zwiększona widoczność ułatwia preparowanie, jednocześnie zmniejsza ryzyko zabrudzenia optyki, wskutek czego nie wymaga częstego wyjmowania jej z pola operacyjnego i czyszczenia. Takie postępowanie znacznie skraca czas operacji (do 30%) [13]. 3. Technika 4 rąk pozwala na lepsze uwidocznienie tkanek, a drugie narzędzie w ręku operatora na odciąganie i przytrzymywanie zmian patologicznych. Jest to wysoce przydatne w resekcjach nowotworów. 4. Operowanie jedną ręką narzędziem ostrym, np. nożyczkami, a drugą przytrzymywanie tkanki za pomocą kleszczyków czy ssaka znacznie zwiększa precyzję działania, zmniejsza uraz operacyjny i krwawienie. 5. Asystent czynnie uczestniczy w operacji, gdyż do niego należy uwidocznienie pola opera- 9 W. Szyfter i inni cyjnego. Pozwala to na aktywne uczestniczenie w operacjach krok po kroku dla osób, które się szkolą. Doświadczony chirurg może również asystować trzymając kamerę i kontrolować przebieg operacji wykonywanej przez mniej doświadczonego chirurga, a w sytuacji zagrożenia lub pojawienia się trudności, z którą ten nie mógłby sobie dać rady, możliwe jest w jednej chwili odwrócenie ról. 6. Operując w zespole dwuosobowym można wykorzystać drugie nozdrze do lepszej ekspozycji zmian leżących bardziej bocznie, wykonując otwór w przegrodzie nosowej w jej odcinku kostnym. OGRANICZENIA TECHNIKI 4 RĄK Metoda 4 rąk ma dwa rodzaje ograniczeń. Główną optyką jest endoskop na wprost (0 ). Korzystanie z optyk pod kątem 30 lub 45 jest bardzo utrudnione z dwóch względów – położenia narzędzi w nozdrzu przednim oraz wyczucia położenia narzędzi chirurgicznych względem struktur anatomicznych i endoskopu. Dlatego, jeżeli zachodzi potrzeba uwidocznienia jakiejś struktury za pomocą takich optyk, najlepiej jest, gdy pierwszy operator przejmie endoskop i kamerę. Podobna sytuacja występuje wówczas, gdy chcemy uwidocznić zatokę czołową, nachylenie optyki w nozdrzu uniemożliwia pracę dwóm chirurgom jednocześnie. PIŚMIENNICTWO 01. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94(2): 147–156. 02. Kennedy, DW, Functional endoscopic sinus surgery. Technique. Arch Otolaryngol 1985: 111(10): 643–649. 03. Busquets, JM Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(3): 476–482. 10 04. Keles N, Deger K. Endonasal endoscopic surgical treatment of paranasal sinus inverted papilloma-first experiences. Rhinology 2001; 39(3): 156–159. 05. Lund VJ. Optimum management of inverted papilloma. J Laryngol 2000; 114(3): 194–197. 06. Nicolai P, i wsp. Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma: when and how. Laryngoscope 2003; 113(5): 775–782. 07. Schlosser RJ, Mason JC, Gross CW. Aggressive endoscopic resection of inverted papilloma: an update. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125(1): 49–53. 08. Wolfe SG, i wsp. Endoscopic and endoscope-assisted resections of inverted sinonasal papillomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(3): 174–179. 09. Douglas R, Wormald PJ. Endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma: where are the limits? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14(1): 1–5. 10. Bernal-Sprekelsen M, i wsp. Endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal fibromas. Hno 1998; 46(2): 172–174. 11. May M, Hoffman DF, Sobol SM. Videoendoscopic sinus surgery: a two handed technique. Laryngoscope 1990; 100(4): 430–432. 12. Simmen D, Jones N. Manual of Endoscopic Sinus Surgery and its Extended Applications. Thieme 2005. 13. Briner HR, Simmen D, Jones V. Endoscopic sinus surgery: advantages of the bimanual technique. Am J Rhinol 2005; 19(3): 269–273. 14. Robinson S, Patel N, Wormald PJ. Endoscopic management of benign tumors extending into the infratemporal fossa: a two sugeon transnasal approach. Laryngoscope 2005; 115(10): 1818–1823. 15. Szyfter W, Borucki Ł, Balcerowiak A. Technika czterech rąk – chirurgia czynnościowa w wybranych guzach nosa i zatok przynosowych. XII Sympozjum Onkologia w Otolaryngologii 7–9.06.2007, Lublin. Adres autora: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 e-mail: [email protected] Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1