Endoskopowe leczenie wybranych guzów nosa i zatok przynosowych

W. Szyfter i inni
PRACE ORYGINALNE
Endoskopowe leczenie wybranych guzów nosa i zatok
przynosowych – przydatność techniki czterech rąk
Endoscopic surgery for selected tumors of the nose
and paranasal sinuses – practical sense of the four hands technique
Witold Szyfter, Łukasz Borucki, Andrzej Balcerowiak
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter
Summary
Endoscopic sinus surgery is a gold standard in chronic sinusitis since middle ’80. More and more attention is put on endosnasal tumor removal with the endoscopic technique. Two major pathologies are present in the literature, the inverted
papilloma and the angiofibroma. Other tumors are rare. In the ENT Department of Poznań Medical University, endocopic
removal of tumors of the nose and paranasal sinuses is done with the four hands technique. Since November 2006 to July
2007 12 cases were operated in our institution. Fully endoscopic removal was performed in 7 cases. In 2 cases an endoscopic
assisted surgery was performed. In 3 cases a convertion to open surgery was necessary. Endoscopic approach to nonmalignant
tumor of the nose and parana sal sinuses is an alternative to open surgery of tumor of the nose and paranasal sinuses. The
four hands technique is very helpful and leads to extend limits of this surgery. Performing an endoscopic surgery of tumor
one has to be prepared to make an intraoperative convertion to open surgery.
H a s ł a i n d e k s o w e : brodawczak odwrócony, kostniak, guz, endoskopia, technika 4 rąk
K e y w o r d s : inverted pappiloma, osteoma, tumor, endoscopy, four hands technique
Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 170–174 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Od połowy lat 80 ubiegłego stulecia wprowadzono
do zabiegów rynologicznych techniki endoskopowe [1,
2]. Od tego czasu stały się standardem postępowania
w przypadkach przewlekłych stanów zapalnych. Nieco
później rynolodzy posługujący się endoskopami zainteresowali się nowotworami niezłośliwymi, takimi jak
brodawczak odwrócony i włókniak młodzieńczy. Klasycznie brodawczak odwrócony usuwany był z dojść
otwartych ze względu na swoje cechy – skłonność do
nawrotów, oraz potencjalne zezłośliwienie. W 1992
roku Waitz i Wigand opublikowali swoje pierwsze
doświadczenia w leczeniu endoskopowym tych nowotworów [3]. W następnych latach kolejni autorzy
przedstawili swoje doświadczenia, uzyskując wyniki
leczenia porównywalne z technikami otwartymi [4, 5].
Po pierwszych doniesieniach endoskopowe leczenie
brodawczaka odwróconego znajdowało coraz więcej
zwolenników i tak w 2003 roku Lawson i wsp. opublikowali serię 160 przypadków [6]. Stwierdzili w swoim materiale 12% wznów, co jest porównywalne do
technik otwartych, gdzie notuje się wznowy w 5–30%
[7]. Wolfe i wsp. rok później opublikowali serię 50
przypadków z 14% odsetkiem wznów [8].
Drugim najczęstszym guzem nosa i zatok pozostającym w kręgu zainteresowania chirurgów rynologów
jest włókniak młodzieńczy. Stanowi on 0,5% wszystkich nowotworów głowy i szyi. Wychodzi najprawdopodobniej z okolicy górnego brzegu otworu klinowo-podniebiennego, rośnie rozprężająco, niszcząc
napotykaną kość i jest silnie unaczyniony. Postępy
w jego leczeniu mogły się dokonać dzięki wprowadzeniu embolizacji przedoperacyjnej [9]. Pierwsze
doniesienie o możliwości endoskopowej resekcji małych, ograniczonych do jamy nosowej i części nosowej
gardła guzów pojawiło się w publikacji Kamela w 1996
roku [10]. Po 2000 roku opublikowano doświadcze-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
170
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Endoskopowe leczenie guzów nosa i zatok przynosowych
nia kilku ośrodków w leczeniu endoskopowym małych i średniej wielkości włókniaków młodzieńczych
[11–15]. Wyniki są bardzo obiecujące: niski odsetek
0–13% wznów i sporadycznie występujące nieistotne
klinicznie resztkowe zmiany.
Inne zmiany nowotworowe niezłośliwe w obrębie
zatok przynosowych leczone endoskopowo są bardzo
rzadkie [16, 17].
Carrau i wsp. wyodrębniają trzy podstawowe
terminy określające rodzaj dokonanej operacji w obrębie nosa i zatok przynosowych [15]. Są to operacje
z dojść zewnętrznych [techniki otwarte), operacje
wspomagane endoskopowo i wyłącznie endoskopowe. Każde z tych pojęć kryje inną rozległość
cięcia chirurgicznego i inną technikę operacyjną,
ale celem jest zawsze radykalne usunięcie zmiany
chorobowej. Do operacji od zewnątrz należą dobrze
znane dojścia: przeztwarzowe, przezszczękowe,
podskroniowe i przezpodniebienne. Łączą się one
z rozległym urazem, bliznami na twarzy i długim
pobytem w szpitalu. Operacje wspomagane endoskopowo są to zabiegi, w których wykorzystywane
jest ograniczone dojście zewnętrzne (najczęściej
z cięcia podwargowego), a zabieg jest częściowo
wykonywany pod kontrolą endoskopu i częściowo
z dojścia zewnętrznego. Warunkiem określenia operacji jako wspomaganej endoskopowo jest wykonanie
przynajmniej części resekcji zmiany pod kontrolą
endoskopu. Wykorzystanie optyki jedynie w celach
diagnostycznych podczas zabiegu (ocena rozległości, ocena skuteczności resekcji) nie wystarczają,
by zabieg nazwać wspomaganym endoskopowo.
Wyłącznie endoskopowe operacje wykonywane są
bez jakichkolwiek cięć dodatkowych z typowym
instrumentarium do operacji czynnościowych.
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
w czasie tego typu operacji korzysta się z mikroskopu
operacyjnego, wiertarki, shavera, optyk z torem wizyjnym i koagulacji bipolarnej. Od listopada 2006 r. we
wszystkich operacjach endoskopowych w przypadku
nowotworów nosa i zatok przynosowych zaangażowanych jest dwóch chirurgów posługujących się techniką
4 rąk, z której doświadczenia zostały opublikowane
wcześniej [18].
Celem pracy jest przedstawienie możliwości resekcji endoskopowej niezłośliwych zmian nowotworowych w obrębie nosa i zatok przynosowych
przypadków, które wcześniej były kwalifikowane do
operacji zewnętrznych. Badano konieczność wykonania dodatkowych cięć lub konwersji do techniki
otwartej. Oceniano przydatność techniki czterech rąk
oraz jej ograniczenia w badanej grupie.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Tabela I. Nowotwory nosa i zatok przynosowych operowane
techniką 4 rąk
Rodzaj patologii
Brodawczak odwrócony
Włókniak młodzieńczy
Kostniak
Guz podstawy środkowego dołu czaszki
Guz nosogardła
Suma
Liczba pacjentów
5
4
1
1
1
12
MATERIAŁ
Od listopada 2006 roku do lipca 2007 roku, w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
w Poznaniu operowano 12 chorych z nowotworem
nosa i zatok przynosowych przy wykorzystaniu technik endoskopowych. Szczegółowy rozkład patologii
został przedstawiony w tabeli I.
W grupie chorych z brodawczakiem odwróconym,
dwóch chorych operowano z powodu nawrotu choroby, a dla trzech było to pierwsze leczenie. Chorzy
reoperowani przebyli uprzednio operację Denkera.
Dla dwóch pacjentów z włókniakiem młodzieńczym była to pierwsza operacja, dwóch kolejnych
reoperowano po wcześniejszej technice otwartej (operacja Denkera).
U jednego pacjenta z kostniakiem zmiana obejmowała zatokę klinową, obie jamy nosa i sitowie tylne
obustronnie (ryc. 2).
Pacjentka z guzem podstawy środkowego dołu
czaszki o niejasnym charakterze została zakwalifikowana do przezklinowego pobrania wycinka celem
ustalenia ostatecznego rozpoznania.
33-letnią pacjentkę z twardą zmianą w obrębie
części nosowej gardła zakwalifikowano do operacji
endoskopowej – wykonano całkowitą resekcję guza.
METODA
W każdym przypadku wykorzystywano technikę
4 rąk, którą opisywano szczegółowo wcześniej [18].
Technika ta polega na współpracy 2 chirurgów; operatora i asysty, którzy korzystając z toru wizyjnego
operują jednocześnie. W naszej Klinice najczęściej
wykorzystujemy wariant, w którym asystent trzyma
kamerę i endoskop a operator oburęcznie wykonuje
resekcję.
Wykorzystywano tor wizyjny, endoskop 0º uzbrojony w system płuczący, koagulację bipolarną i wiertarkę
wysokoobrotową.
W zabiegach endoskopowych w zależności od
rozległości zmian wykonywano następujące etapy:
171
W. Szyfter i inni
Ryc. 3. Guz środkowego dołu czaszki – obraz rezonansu
magnetycznego
W przypadkach wymagających konwersji do techniki otwartej wykorzystano operacje midfacial degloving, operację Denkera i operację Moore’a.
WYNIKI
Ryc. 1. Włókniak młodzieńczy operowany endoskopowo
obraz mNMR
Ryc. 2. Olbrzymi kostniak – obraz tomografii komputerowej
usuwano wyrostek haczykowaty, usuwano komórki
sitowia przedniego i tylnego oraz otwierano zatokę
klinową. Jeżeli zachodziła potrzeba szerszej ekspozycji
guza, usuwano małżowinę nosową środkową lub/i
dolną. W operacjach wspomaganych endoskopowo
wykonywano dodatkowe cięcie podwargowe.
172
W całej grupie badanych wykonano wyłącznie
endoskopową resekcję zmian nowotworowych w 7
z 12 przypadków (58%). W 2 spośród 12 przypadków wykonano operację wspomaganą endoskopowo
z dodatkowym cięciem podwargowym (17%). W 3
przypadkach konieczna była konwersja do techniki
otwartej (25%).
W grupie chorych leczonych z powodu brodawczaka odwróconego wykonano całkowicie endoskopową
resekcję guza w 3 z 5 przypadków (60%) i operację
wspomaganą endoskopowo w 2 z 5 przypadków (40%).
W żadnym przypadku nie zachodziła konieczność
wykonania konwersji do techniki otwartej.
Pacjenci z rozpoznanym włókniakiem młodzieńczym w badaniu klinicznym i potwierdzonym przez
tomografię rezonansu magnetycznego, przebyli przed
zabiegiem operacyjnym angiografię i embolizację. Zabieg operacyjny przeprowadzano między 4 a 10 dobą
po zamknięciu światła naczynia doprowadzającego
krew do guza. W dwóch z czterech przypadków (50%)
guz resekowano w całości wyłącznie pod kontrolą endoskopową. Były to guzy o zaawansowaniu IA zgodnie
z klasyfikacją Radkowskiego i wsp. (ryc. 1) [19]. W kolejnych dwóch przypadkach (50%) konieczna była
konwersja do techniki otwartej z powodu penetracji do
dołu podskroniowego w jednym przypadku, a w drugim
erozja podstawy czaszki w kierunku zatoki jamistej.
Zaawansowanie kliniczne i radiologiczne u tych dwóch
chorych oceniono odpowiednio na IIC i IIIA.
U pacjenta z rozległym kostniakiem (ryc. 2) pierwotnie zakwalifikowanego do operacji endoskopo-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Endoskopowe leczenie guzów nosa i zatok przynosowych
wej, ze względu na zajęcie stropu sitowo-klinowego
oraz przedniej ściany zatoki klinowej i przegrody nosa wykonano śródoperacyjną konwersję do
zabiegu otwartego (midfacial degloving). Podczas
operacji konieczne było zastosowanie wiertarki
celem rozfragmentowania tego twardego guza. Zabieg wykonano radykalnie. Przebieg pooperacyjny
bez powikłań.
Pacjentka z klinicznie łagodnym guzem w części
nosowej gardła i nozdrzy tylnych została poddana
operacji endoskopowej. Zmianę usunięto w całości.
Marginesy zmiany wolne od zmian nowotworowych.
Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne: rak płaskonabłonkowy. Chora została skierowana na uzupełniającą radioterapię.
U pacjentki z rozległym guzem podstawy środkowego dołu czaszki wykonano przezklinowe pobranie
wycinka do badania histopatologicznego (ryc. 3). Rozpoznano oponiaka. Chorą wypisano w drugiej dobie
po zabiegu z zaleceniem dalszego leczenia na oddziale
neurochirurgicznym.
U wszystkich pacjentów leczonych endoskopowo zastosowano technikę czterech rąk. Umożliwiła
ona lepszą kontrolę krwawienia, bardziej precyzyjne
preparowanie i lepsze uwidocznienie zmian patologicznych. Współpraca dwóch chirurgów w operacjach
endonazalnych pozwala na rozszerzenie możliwości
leczenia minimalnie inwazyjnego w guzach nosa i zatok przynosowych. Technika czterech rąk pozwala
również na wykorzystanie drugiego nozdrza i dojścia
przez część kostną przegrody w celu lepszej ekspozycji zmian penetrujących bocznie w kierunku dołu
skrzydłowo-podniebiennego i podskroniowego.
PODSUMOWANIE
Dobre wyniki odległe w leczeniu endoskopowym
brodawczaków odwróconych podawane przez różnych
autorów [6, 8] są dowodem, że leczenie takie może być
realną alternatywą dla operacji otwartych. W cytowanych publikacjach podkreśla się również istotną rolę
dodatkowego cięcia podwargowego w przypadkach
zajęcia bocznego i dolnego zachyłka zatoki szczękowej,
częstość występowania tej modyfikacji wynosi 38%.
W naszym materiale dodatkowe cięcie wykonano
w 40%. W przypadku włókniaków młodzieńczych
lokalizacja podskroniowa guza lub penetracja wewnątrzczaszkowa stanowi istotne ograniczenie metody endoskopowej (konwersja do techniki otwartej
w naszym materiale), ale pojawiają się doniesienia
o możliwości skutecznego leczenia endonazalnego
również i takich zmian [20].
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
U pacjentów uprzednio operowanych z dojścia
otwartego nie ma przeciwwskazań do zastosowania
technik endoskopowych.
W przypadku nowotworów złośliwych pojawia
się szereg pytań przed zakwalifikowaniem do operacji endoskopowej. Resekcja en bloc w operacjach
endoskopowych nie jest możliwa, również kontrola
marginesów pozostaje pod znakiem zapytania, zatem
wewnątrznosowe usuwanie guzów złośliwych pozostaje w sprzeczności z zasadami operacji onkologicznych.
Mimo to pojawiają się pierwsze doniesienia o takich
operacjach [17, 18], jednak z zastrzeżeniem, że badania te ze względu na krótki czas obserwacji nie mogą
definitywnie dać odpowiedzi na temat skuteczności
leczenia endoskopowego nowotworów złośliwych.
W przygotowaniu przedoperacyjnym bardzo istotną informacją jest możliwość wykonania konwersji
z operacji endoskopowej do techniki otwartej lub
wykonania drugiego etapu operacji w terminie odroczonym. W przypadku zmian nowotworowych pacjent
i zespół operacyjny muszą być na taką ewentualność
przygotowani.
Operacje minimalnie inwazyjne stanowią przyszłość chirurgii, w tym chirurgii nowotworów nosa
i zatok przynosowych. Nowe narzędzia, jak neuronawigacja, postęp i doskonalenie techniki operacyjnej
oraz szybka dostępność uzupełniającego leczenia onkologicznego będą podwalinami rozwoju endoskopowego
leczenia nowotworów nosa i zatok przynosowych.
WNIOSKI
1. Operacje endoskopowe są realną alternatywą
dla operacji z dojść zewnętrznych w przypadkach
niezłośliwych guzów nosa i zatok przynosowych.
2. Technika 4 rąk znacznie poszerza wskazania
do operacji endoskopowych nosa i zatok przynosowych.
3. Nowotwory złośliwe stanowią kazuistykę w leczeniu endoskopowym zatok przynosowych.
4. Podczas operacji endoskopowej nowotworu zatok przynosowych należy być zawsze gotowym do
konwersji śródoperacyjnej do techniki otwartej.
PIŚMIENNICTWO
1. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in
treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique.
Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94(2): 147–156.
2. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Technique.
Arch Otolaryngol 1985; 111(10), p. 643–639.
173
W. Szyfter i inni
3. Waitz G, Wigand ME. Results of endoscopic sinus surgery for the
treatment of inverted papillomas. Laryngoscope 1992; 102(8),
p. 917–922.
4. Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal
and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck
Surg 1993; 109(6), p. 988–995.
5. Kamel RH. Transnasal endoscopic medial maxillectomy in
inverted papilloma. Laryngoscope 1995; 105(8 Pt 1): p. 847–
853.
6. Lawson W, Kaufman MR, HF, Biller HF. Treatment outcomes
in the management of inverted papilloma: an analysis of 160
cases. Laryngoscope 2003; 113(9): p. 1548–1556.
7. Lane AP, Bolger WE. Endoskopowa resekcja brodawczaka
odwróconego. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Wyd
polskie 2006; 14: 16–19.
8. Wolfe SG, Schlosser RJ, i wsp. Endoscopic and endoscope
assisted resection of inverted sinonasal papillomas. Otolaryngol
Head Neck Surg 2004; 131: 174–179.
14. Wormald PJ, Van Hasselt A. Endoscopic removal of juvenile
angiofibromas. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(6): p.
684–691.
15. Carrau RL, Snyderman CH, i wsp. Endoscopic and endoscopic
assisted burgery for juvenile angiofibroma. Laryngoscope 2001;
111: 483–487.
16. Banhiran W, Casiano RR. Endoscopic sinus surgery for benign
and malignant nasal and sinus neoplasm. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2005; 13(1): p. 50–54.
17. Buchmann L, Larsen C, i wsp. Endoscopic techniques in
resection of anterior skull base/paranasal sinus malignancies.
Laryngoscope 116(10):1749–1754.
18. Szyfter W, Borucki Ł, Wróbel M. „Technika czterech rąk
w operacjach endoskopowych nosa i zatok przynosowych
– doświadczenia własne. Otolaryngol Pol w druku.
19. Radkowski D, McGill T, i wsp. Angifibroma. Changes in staging
and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122:
122–129.
9. Wróbel M, Kopeć T, Juszkat R, Borucki Ł, Szyfter W. Embolizacje
w guzach naczyniowych (Otolaryngol Pol w druku).
10. Kamel RH. Transnasal endoscopic surgery in juvenile
nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1996; 110(10):
p. 962–968.
11. Roger G, i wsp. Exclusively endoscopic removal of juvenile
nasopharyngeal angiofibroma: trends and limits. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(8): p. 928–935.
12. Nicolai P, i wsp. Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma:
when and how. Laryngoscope 2003; 113(5), p. 775–782.
13. Onerci TM, Yucel OT, Ogretmenoglu O. Endoscopic surgery in
treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2003; 67(11): p. 1219–1225.
20. Douglas R, Wormald PJ. Resekcja endoskopowa
naczyniakowłókniaka młodzieńczego – gdzie leżą granice jej
zastosowania? Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg wyd
polskie. 2006, 14: 1–5.
174
Adres do korespondencji:
dr med. Łukasz Borucki
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
Pracę nadesłano: 31.12.2007 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2