Formularz IKE/IKZE 3

www.leggmason.pl
Fundusze Legg Mason TFI
formularz IKE/IKZE-3
RODZAJ ZLECENIA
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Zmiana danych, w tym rejestru do przekazywania nadwyżek oraz rachunku bankowego, na który należy
dokonać zwrotu środków w razie wypowiedzenia Umowy
Udzielenie pełnomocnictwa
Ustanowienie zastawu
Odwołanie pełnomocnictwa
Zniesienie zastawu
Nierezydent3
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL4
Adres zameldowania
ulica
DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
numer
kod
-
lokal
miejscowość
Numer rejestru IKE lub IKZE
Telefon6
Imię
E-mail6
Nazwisko
ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA DO UMOWY IKE/IKZE7
Obywatelstwo/a1
Pełnomocnictwo ogólne
Typ podmiotu2: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą;
03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
od dnia
Nierezydent3
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
4
Pełnomocnictwo ogólne terminowe
D D MMR R R R
do dnia
D D MMR R R R
WSKAZANIE NUMERU RACHUNKU BANKOWEGO/
NUMERU REJESTRU DO PRZEKAZYWANIA NADWYŻEK
Oszczędzający wskazuje następujący rachunek bankowy, którego jest posiadaczem lub współposiadaczem
i na który należy dokonać zwrotu środków w razie wypowiedzenia Umowy:
D
D
Identyfikator podatkowy 5
Adres zameldowania
ulica
kod
numer
lokal
numer
lokal
miejscowość
-
Adres zamieszkania
ulica
kod
miejscowość
-
ulica
numer
lokal
-
USTANOWIENIE/ZNIESIENIE ZASTAWU
Liczba jednostek uczestnictwa
miejscowość
-
W przypadku, gdy suma wpłat przekroczy limity ustalone zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i powstała
nadwyżka będzie nie niższa niż 100 zł, nadwyżka zostanie przekazana na nabycie jednostek uczestnictwa, które
zostaną zapisane na wskazanym poniżej rejestrze (subrejestrze)8
Nr rejestru (subrejestru)
Adres korespondencyjny
kod
Wpłaty nieprawidłowo oznakowane, wpłaty w niewłaściwej wysokości lub nadwyżki w przypadku, gdy suma wpłat
przekroczy limity ustalone zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, będą zwracane na rachunek bankowy,
z którego wpłynęły.
Słownie
6
Telefon
ZASTAW OBOWIĄZUJE
E-mail6
od dnia
DANE
Pełnomocnika
D D MMR R R R
do dnia
D D MMR R R R
Uwaga! Ustanowienie Zastawu oznacza konieczność doręczenia Funduszom:
- w przypadku zastawu zwykłego: umowa zastawu w formie pisemnej z data pewną,
- w przypadku zastawu rejestrowego: umowa zastawu rejestrowego, postanowienie sądu o wpisie do rejestru
zastawów.
Przedstawiciela ustawowego
Imię
D
D
Zniesienie Zastawu następuje na podstawie pisemnego oświadczenia zastawnika, w przypadku zastawu
rejestrowego - także wniosku do sądu o wykreślenie zastawu z rejestru zastawów z adnotacją sądu, że wniosek
został przyjęty.
Nazwisko
OŚWIADCZENIA
Obywatelstwo/a1
Typ podmiotu2: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą;
03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Typ dokumentu tożsamości
Nierezydent4
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL5
Adres zameldowania
ulica
numer
kod
lokal
miejscowość
-
Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że:
1) administratorami danych osobowych są fundusze inwestycyjne, których dotyczy Umowa („Fundusze”),
z siedzibą w Warszawie, przy ul. Bielańskiej 12, 00-085 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane są w celu:
a) spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 9 oraz 23-26 ustawy z dnia 20 kwietnia
2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia
emerytalnego, a w związku z dokonaniem wpłaty do Funduszy, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy
z dnia 27 maja 2004 roku o funduszach inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami
inwestycyjnymi,
b) realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszach,
c) wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych osobowych.
Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych.
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie
danych
osobowych
jest
obowiązkowe
na
podstawie
przepisów
wymienionych
w pkt 2) lit. a).
Telefon6
E-mail6
ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA DO UMOWY IKE/IKZE7
Pełnomocnictwo ogólne
od dnia
Pełnomocnictwo ogólne terminowe
D D MMR R R R
do dnia
D D MMR R R R
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
Podpis Oszczędzającego
DANE
Pełnomocnika
D
Przedstawiciela ustawowego
Podpis Pełnomocnika/Przedstawiciela ustawowego
D
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo/a1
Typ podmiotu2: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą;
03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA
Data przyjęcia zlecenia
D D M M R R R R
Pieczęć Dystrybutora
Podpis i pieczęć imienna Pracownika Dystrybutora
PESEL / Identyfikator Pracownika Dystrybutora
Uwaga: Zlecenie złożone bezpośrednio Funduszowi należy wysłać na adres Funduszu: Legg Mason TFI S.A., Skrytka pocztowa 30, 02-696 Warszawa 113. Wymagane jest wówczas, aby podpis złożony na dyspozycji został poświadczony
notarialnie. Dniem złożenia zlecenia jest dzień wpływu zlecenia do Funduszu lub data przyjęcia zlecenia przez Dystrybutora. Dyspozycja nie zostanie zrealizowana, jeśli będzie zawierać dane błędne lub niekompletne.
Obowiązuje od 6 września 2016 r.
Objaśnienia:
1
2
3
4
5
6
7
8
prosimy podać jeśli inne niż polskie. W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa
prosimy wymienić wszystkie posiadane, w tym polskie (jeśli dotyczy)
niewypełnienie pola jest traktowane jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”
osoba fizyczna niemająca miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP)
i zobowiązana, o ile przepisy prawa nie stanowią inaczej, do rozliczania osiągniętych w RP
przychodów/dochodów w innym państwie, właściwym dla jej miejsca zamieszkania lub w którym
skoncentrowane jest centrum prowadzonych przez nią interesów. Za osobę fizyczną mającą miejsce
zamieszkania na terytorium RP uważa się osobę posiadająca na terytorium RP centrum interesów
osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub osobę, która przebywa na terytorium
RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym
lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających PESEL
wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą lub osoby będące zarejestrowanymi
podatnikami podatku od towarów i usług lub
nierezydenci, którzy podają właściwy numer
identyfikacyjny podatnika
podanie numeru telefonu komórkowego zarejestrowanego na terenie Polski oraz adresu e-mail jest
wymagane do korzystania z serwisu internetowego oferowanego przez Legg Mason TFI SA
zakres pełnomocnictwa ogólnego określony w prospektach informacyjnych Funduszy
jeśli niniejszy rejestr (subrejestr) jest otwarty