ankieta dla firm

ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORSTW
Prosimy wypełnić ankietę dla każdego budynku oddzielnie.
Prosimy o wpisanie danych w pustych polach lub zaznaczenie znakiem „X” na liście wyboru.
1.
Dane przedsiębiorstwa
Rodzaj
działalności
podmiotu
Nazwa, adres
i telefon
podmiotu
produkcyjna
usługowa
handlowa
inne: …………………………...
Imię i nazwisko osoby kontaktowej
2.
Dane dotyczące budynku
Adres nieruchomości
Rok oddania do użytku
2
Powierzchnia ogrzewana [m ]
Wysokość pomieszczeń [m]
usługowy
Sposób wykorzystywania
produkcyjny
Technologia budowy
biurowy
Średnia dzienna liczba użytkowników [osoby]
Stan termoizolacyjności
3.
Średnia ilość godzin użytkowania w ciągu doby [godziny]
ocieplone ściany zewnętrzne
ocieplony dach/strop
nowe okna
Źródła ciepła w budynku
kocioł węglowy
kocioł węglowy niskoemisyjny
(z certyfikatem)
Źródło ciepła do ogrzewania
budynku
piece kaflowe
kocioł gazowy
kominek
kocioł na propan-butan
grzejniki elektryczne
kocioł olejowy
ciepło sieciowe
kocioł biomasowy
pompa ciepła
inne: ………………...…………..
Moc źródła ciepła [kW]
Rok produkcji źródła ciepła
Instalacja grzejnikowa
Przygotowanie ciepłej wody
Zasobnik ciepłej wody
4.
Termostaty
tak
gazowy podgrzewacz
z zapłonem elektrycznym
elektryczny podgrzewacz
przepływowy
tak jak c.o.
gazowy podgrzewacz
z płomieniem dyżurnym
elektryczny podgrzewacz
akumulacyjny
tak
nie
tak
kolektory słoneczne
pompa ciepła
3
Łączne zużycie wody w 2014 roku [m /rok]
nie
Zużycie i koszty paliw i energii elektrycznej w budynku
Nośnik energii
Jm.
Energia elektryczna
Roczne zużycie w 2014 r.
Ilość
Roczne koszty zużycia w 2014 r.
[zł/rok]
kWh/rok
Węgiel
ton/rok
Gaz ziemny
m /rok
3
Propan-butan (w dużych butlach 11 kg)
butle/rok
Drewno
kubik/rok
3
Olej opałowy
m /rok
Ciepło sieciowe*
GJ/rok
*w przypadku ciepła sieciowego
5.
nie
Moc zamówiona [MW]:
Koszt opłat stałych za moc zamówioną [zł/MW/rok]:
Plan inwestycyjny w budynku do roku 2020 (proszę zaznaczyć „X” w kolumnie roku planowanej rok inwestycji)
Inwestycja
Nowe źródło
ciepła
kocioł węglowy
kocioł gazowy
kocioł biomasowy (pellet)
przyłączenie do sieci ciepłowniczej
inne: ……………………………………………………….
Wymiana instalacji wewnętrznej c.o.
ocieplenie ścian
Termoizolacja
ocieplenie dachu/stropu
przegród
wymiana okien na nowe
montaż kolektorów słonecznych
Instalacje
odnawialnych
źródeł energii
montaż paneli fotowoltaicznych
montaż pomp ciepła
2016
2017
2018
2019
2020
6.
Użytkowane pojazdy
Samochody osobowe
Ilość [szt.]
Samochody dostawcze
Ilość [szt.]
7.
Średnie miesięczne
zużycie paliwa [l]
Średnie miesięczne
zużycie paliwa [l]
ON
LPG
benzyna
ON
LPG
Instalacje odnawialnych źródeł energii w przedsiębiorstwie
2
Ilość [szt.]
Kolektory słoneczne
Typ
Łączna powierzchnia czynna [m ]
płaskie
płaskie próżniowe
Panele fotowoltaiczne
Pompy ciepła
Typ
rurowe próżniowe
Łączna powierzchnia czynna [m ]
monokrystaliczne
Ilość [szt.]
Moc [kW]
2
Ilość [szt.]
8.
benzyna
polikrystaliczne
Moc [kW]
Typ
Moc [kW]
amorficzne
powietrze - woda
solanka - woda
Instalacje technologiczne w przedsiębiorstwie: zużycie i koszty paliw i energii elektrycznej
Nośnik energii
Roczne zużycie w 2014 r.
Ilość
Jm.
Energia elektryczna
Roczne koszty zużycia w 2014 r.
[zł/rok]
kWh/rok
Węgiel
ton/rok
Gaz ziemny
m /rok
3
Propan-butan (w dużych butlach 11 kg)
butle/rok
Drewno
kubik/rok
3
Olej opałowy
m /rok
Ciepło sieciowe*
GJ/rok
*w przypadku energii elektrycznej
Moc zamówiona [MW]:
Koszt opłat stałych za moc zamówioną [zł/MW/rok]:
**w przypadku ciepła sieciowego
Moc zamówiona [MW]:
Koszt opłat stałych za moc zamówioną [zł/MW/rok]:
9.
woda - woda
Instalacje technologiczne w przedsiębiorstwie: krótka charakterystyka
Proszę podać krótki opis instalacji pracujących dla potrzeb przedsiębiorstwa, w szczególności:
a) funkcję / przeznaczenie,
b) wydajność / przerób (w ujęciu dobowym i rocznym),
c) sposób zagospodarowania produktów ubocznych,
d) zainstalowane urządzenia ochrony środowiska (np. odpylające, odsiarczające itp.) i ich sprawność,
e) opis urządzeń wpływających na ochronę klimatu / racjonalne użytkowanie energii (np. urządzenia do odzysku biogazu).
10. Instalacje technologiczne w przedsiębiorstwie: plan inwestycyjny (jeśli dotyczy)
Ogólny zakres rzeczowy (np.
wymiana urządzeń, budowa nowej linii
technologicznej itp.)
Planowany rok
(lata) realizacji
Szacunkowe
nakłady [tys. zł]
Źródło finansowania
Szacunkowe zużycie nośników energii po
realizacji inwestycji (proszę podać rodzaj,
jednostkę i ilość)
Wypełniający ankietę oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy
Szczyrk, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)