pompa ciepła do cwu - Urząd Miasta Ciechanów

POMPA CIEPŁA DO CWU
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn. INSTALACJA SYSTEMÓW ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA
TERENIE MIASTA CIECHANÓW, przewidzianego do realizacji w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii”
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
Imię i nazwisko
Adres montażu pompy ciepła do cwu/adres zamieszkania
Numer telefonu kontaktowego
Adres e-mail
2
Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego (m )
1.
Ilość osób zamieszkujących budynek
2.
Ilość łazienek w budynku
3.
Punkty poboru ciepłej wody (wpisać ilość):
Umywalka
Wanna standard
Wanna duża (250-300l)
Natrysk
Zlewozmywak
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
4.
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody – zima (właściwe zaznaczyć):
□ Bojler elektryczny
□ Kocioł węglowy
□ Kocioł gazowy (gaz ziemny)
□ Kocioł gazowy (gaz płynny/zbiornik)
□ Kocioł olejowy
□ Kolektory słoneczne
5.
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody – wiosna, lato, jesień (właściwe zaznaczyć):
□ Bojler elektryczny
□ Kocioł węglowy
□ Kocioł gazowy (gaz ziemny)
□ Kocioł gazowy (gaz płynny/zbiornik)
□ Kocioł olejowy
□ Kolektory słoneczne
6.
Sugerowane miejsce montażu pompy: (kotłownia, techniczne, inne):
7.
Powierzchnia pomieszczenia montażu (m²)
8.
Wysokość pomieszczenia montażu (cm)
9.
Szerokość drzwi (w celu wniesienia urządzenia) (cm)
10. Uwagi:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu
INSTALACJA
SYSTEMÓW ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE MIASTA CIECHANÓW przez Gminę Miejską Ciechanów zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
..………………………………………………………………..
Data i podpis właściciela