Karta uczestnika - Dom Kultury SABAT w Kielcach

Karta uczestnika Zimowiska 2017
w Domu Kultury „Sabat”
I turnus w dniach -30.01-03.02.2017r
II turnus w dniach 06-10.02.2017r /właściwy podkreślić/
………………………………….
Imię i nazwisko dziecka
……… …………..
data urodzenia
……………………..
PESEL
………………………………
adres zamieszkania
….…………………
tel. kontaktowy
1.Stan zdrowia dziecka pozwala na udział w zajęciach zaplanowanych w danym
turnusie TAK/NIE…../właściwe podkreślić/
2. Dziecko po zajęciach w Domu Kultury „Sabat” o godz.15.00 wraca do domu:
-z opiekunem
- samodzielnie /właściwe podkreślić/
3.Dziecko może korzystać z dużego /małego basenu/właściwe podkreślić/
4.Zapoznałem się z Regulaminem Zimowiska 2017 w Domu Kultury „Sabat”.
Regulamin dostępny jest na stronie www.dksabat.pl lub w pok.nr 17
5.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka związanych z
udziałem w Zimowisku 2017 /zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101,poz.926 ze zm./
Podpis opiekuna
……………………………………