1 1 Białystok, 18 kwietnia 2015 roku dr. hab. n. med. Ryszard
Transkrypt
1 1 Białystok, 18 kwietnia 2015 roku dr. hab. n. med. Ryszard
1 Białystok, 18 kwietnia 2015 roku dr. hab. n. med. Ryszard Kinalski Pracownia Neurofizjologii Klinicznej Zakład Fizjoterapii Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku ul. Krakowska 9 15-875 Białystok Recenzja rozprawy doktorskiej nt. „Porównanie wyników badań neurofizjologicznych, klinicznych i obrazowych u chorych po częściowym urazie szyjnego i piersiowego rdzenia kręgowego” mgr Joanny Lipiec w postępowaniu na nadanie tytułu dr. n. med. (biologia medyczna) Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wydział Lekarski I Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu Promotor: Prof. dr hab. n. med. Juliusz Huber Rozprawa przedstawiona na 89 stronach wydruku obejmuje 11 rozdziałów. Informacje przekazywane w tekście zilustrowano w 13 tabelach i 18 rycinach. W tekście zacytowano 138 pozycji literatury z czego 8 to pozycje polskie, a pozostałe to pozycje anglojęzyczne głównie z ostatnich 8 lat bezpośrednio powiązane z tematem. Na początku pracy przedstawiono alfabetyczne zestawienie skrótów tekstowych oraz najważniejszych pojęć. Pracę zamykają zwięzłe streszczenia w języku polskim i angielskim. Rozprawa jest przykładem prospektywnego badania kohortowego, przeprowadzanego w renomowanym ośrodku badawczo-naukowym uniwersyteckiego szpitala klinicznego, po spełnieniu wymogów lokalnej Komisji Bioetycznej (decyzja nr 186/15) i uwarunkowań prawnych dotyczących wykonywania przez Doktorantkę instrumentalnych badań klinicznych neurofizjologicznych (NFK) samodzielnie (Certyfikat nr. 80 wydany przez PTNK). Do przeprowadzanych samodzielnie różnych badań NFK wykorzystywała aparat KeyPoint oraz aparat MagPro, oba firmy Medtronic. Badania neuroobrazujace (MRI) przeprowadzane były i oceniane zarówno przez neuroradiologa jak i neurochirurga, prowadzącego leczenie chorych opisywanych w pracy. Badania kliniczne przedmiotowe i instrumentalne MRI oraz NFK przeprowadzono u 50 osób zdrowych i 56 pacjentów z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego (SCI) w odcinku szyjnym (30 osób) lub piersiowym (26 osób). Badania przeprowadzano u pacjentów dwukrotnie. Pierwsze w okresie do 2 lat od epizodu urazu kręgosłupa i interwencji neurochirurgicznej, oraz drugie w okresie od 8 do 12 miesięcy od czasu pierwszego badania. Plan badań Autorki zakładał szukanie precyzyjnych i nieinwazyjnych metod instrumentalnych, oszacowujących utratę percepcji czucia powierzchniowego u chorych z SCI, którą można by zaaplikować jako standard. Założono przy tym możliwość weryfikowania wyniku badania takiej percepcji w zakresie unerwienia dermatomalnego filamentami von Freya. Doktorantka rozważała także ewentualność, że wykonywanie niektórych badań NFK pozwoli na określenie zachowania funkcji aferentnej i eferentnej nawet w przypadkach znaczących uszkodzeń rdzenia na wielu poziomach stwierdzonych w badaniach MRI. Stąd plan przeprowadzania, u osób zdrowych i pacjentów, niebolesnej i nieinwazyjnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, wywołującej w mięśniach 1 2 szkieletowych ruchowe potencjały wywołane (MEP) jest zasadne. Wartości referencyjne wyników badań MEP osób zdrowych byłyby pomocne w ocenie wyników leczenia chorych po urazach rdzenia kręgowego w odcinkach szyjnych i piersiowych. Doktorantka założyła, że dokonując oceny stanu funkcjonalnego dwóch grup chorych z lokalizacją uszkodzenia rdzenia kręgowego na różnych dwóch poziomach, porówna także wyniki badań klinicznych i neurofizjologicznych w zakresie różnic stopni deficytów czuciowych i ruchowych. Również interesującym uznała porównanie efektów prowadzonego leczenia neurochirurgicznego oraz następnie zachowawczego w podobnym okresie obserwacji. Takie założenia pracy są pierwszą próbą tak całościowego ujęcia tematu, co stanowi o całkowitej oryginalności badań. Doktorantka sformułowała cztery cele pracy: 1) Opracowanie norm badań neurofizjologii klinicznej elektromiografii powierzchniowej, elektroneurografii, metody badania ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym oraz badań percepcji czucia filamentami von Freya u zdrowych ochotników w celu porównania z wynikami badań uzyskanych u chorych z SCI na poziomie szyjnym i piersiowym; 2) Zweryfikowanie postępowania diagnostycznego neurofizjologii klinicznej z uwzględnieniem metod elektromiografii powierzchniowej, elektroneurografii, metody badania ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym oraz badań percepcji czucia filamentami von Freya u chorych po niecałkowitym uszkodzeniu rdzenia w I okresie obserwacji (po interwencji chirurgicznej); 3) Porównanie stanu funkcjonalnego przewodnictwa eferentnego i aferentnego u chorych z niecałkowitym SCI dwóch grup, z uszkodzeniami na poziomach neuromerów C2-T1 oraz T2-T12 przeprowadzonych w I i II okresie obserwacji (od 8 do 12 miesięcy po jednolitym systemie usprawniania); 4) Porównanie wyników badania klinicznych z wynikami przeprowadzonych badań neurofizjologicznych przeprowadzonych w dwóch grupach chorych, na dwóch etapach obserwacji. Metodyka pracy, opisana w rozdziałach III i IV, obejmuje szczegółowo opisane tematy: 1) badania kliniczne (przedmiotowe), dotyczące stosowania arbitralnych skal porządkowych (ASIA, Ashworta, Lovett, filamenty von Freya); 2) badania MRI; 3) badania NFK, obejmujące badania EMG, ENG, MEP, SSR (współczulnych skórnych potencjałów wywołanych). W rozdziale V Doktorantka przedstawiła wyniki neuroobrazowania, badań klinicznych i neurofizjologicznych w dwóch grupach chorych z SCI. W podrozdziale 5.2 dokonała porównania wyników badań klinicznych, neuroobrazowania i neurofizjologicznych przed oraz w okresie od 8 do 12 miesięcy po leczeniu zachowawczym. Zwraca uwagę fakt, zgodnie z którym Doktorantka wykazała dodatnią korelację na poziomie r s 0,3 i 0,4 wskazującą, że im wyższa była amplituda w rejestracji sEMG, tym ocena w skali ASIA prezentowała mniejszy stopień uszkodzenia. Do analiz statystycznych wyników badań Autorka wykorzystała stosownie wybierane metody obliczeń w programie Statistica, test Shapiro-Wilka, test Wilcoxona, test t-Studenta, test Manna-Whitneya. Pozyskane przez Doktorantkę wyniki doprowadziły do wniosków, które mogą być ogólnie sprecyzowane jako: 1. Porównanie wyników badania klinicznego z badaniami neurofizjologii klinicznej, wykazało zależność poziomu uszkodzenia neuromerów w stosunku do deficytu parametru amplitudy w badaniu sEMG i MEP. W przypadku uszkodzeń w dolnych neuromerach szyjnych i pierwszym piersiowym rdzenia kręgowego, wartość procentowa zachowanej czynności ruchowej zawierała się w zakresie od 35 do 70% w stosunku do normy, a w przypadku uszkodzenia neuromerów piersiowych od 40 do100% w stosunku do normy. 2. Badanie skórnych potencjałów współczulnych ma tylko znaczenie tylko wspomagające w ocenie stopnia uszkodzenia rdzenia na poziomie szyjnym lub piersiowym. 3. Badanie percepcji czucia powierzchniowego filamentami von Freya 2 3 dokumentuje wyniki poprawy leczenia zachowawczego u chorych z SCI na poziomach szyjnych i piersiowych, wskazując na jej lokalizację w odniesieniu do unerwienia dermatonalnego od poziomu T5. 4. Wyniki badań klinicznych nasilenia spastyczności oraz zmniejszenia siły mięśniowej u chorych z SCI na poziomie szyjnym wskazują, że deficyty funkcjonalne są u nich większe niż u chorych z SCI na poziomie piersiowym, a leczenie zachowawcze nie wpłynęło na ich poprawę. Lepszą poprawę funkcjonalną u chorych z uszkodzeniami na poziomie piersiowym w porównaniu do chorych z uszkodzeniami na poziomie szyjnym w następstwie prowadzonego leczenia zachowawczego dokumentują badania MEP i sEMG. Wskazują one jednakże na podobną jak w badaniach klinicznych ciężkość deficytów funkcjonalnych. 5. Wyniki badań MRI chorych z niecałkowitym SCI od neuromeru C2-T12, wykazały występowanie największej incydentalności znaczących uszkodzeń na poziomach C5-C6 oraz T8-T9 jak i T12, co jest zgodne z wynikami oceny neurofizjologicznej przewodnictwa eferentnego rdzenia (MEP) oraz czynności mięśni (sEMG). 6. Wśród chorych z niecałkowitym SCI w okresie obserwacji od 8 do 12 miesięcy, nie obserwuje się ciężkich deficytów w przewodnictwie obwodowym włókien ruchowych nerwów oraz korzeni rdzeniowych. 7. Wyniki badań MEP oraz sEMG precyzują dokładniej deficyty przewodnictwa eferentnego rdzenia oraz czynności jednostek ruchowej mięśni w powiązaniu z poziomem uszkodzenia neuromerów rdzenia kręgowego szyjnego i piersiowego, aniżeli wyniki badań oceny klinicznej w skali ASIA. Istnieje korelacja pomiędzy wynikiem badania sEMG deficytów czynności jednostek ruchowych, a stopniem stwierdzonej patologii funkcji w skali ASIA u chorych z SCI. Z powyższych wniosków najważniejszymi są dwa ostatnie. W Dyskusji (rozdział VI) obejmującej pięć stron zwięzłego tekstu, Autorka ustosunkowała się do otrzymanych wyników badań określających poziomy uszkodzenia rdzenia w badanych grupach chorych na podstawie wyników oceny neuroobrazowania jak i głównie badania sEMG w warunkach skurczu maksymalnego oraz wyników MEP. Odniosła się również do wyników badań klinicznych (zwłaszcza skali Ashwortha) i do wyników badań sEMG w pracach odnoszących się osobno do chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego w odcinkach szyjnych oraz piersiowych. W kontekście tej dyskusji oraz omawiania wyników rozprawy Doktorantki, na uwagę zasługuje to, że dostępnym piśmiennictwie, nie tylko krajowym, brak jest danych dotyczących wartości określonych parametrów potencjałów MEP, mogących określać procent aktywowanych przewodzących aksonów szlaków eferentnych, w ocenie przewodnictwa uszkodzonego rdzenia. Są to, w dotychczasowych badaniach pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinkach szyjnym lub piersiowym, procedury innowacyjne. W tym ujęciu przedstawione przez Autorkę badania i ich wyniki są całkowicie oryginalne. Świadczy o tym fakt, zgodnie z którym, rekomendacje Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej zalecają ogólnikowo przeprowadzenie u chorych z SCI badań przewodnictwa eferentnego i aferentnego. Oznacza to nie upowszechnianie przez klinicystów wykorzystywania badań ruchowych oraz somatosensorycznych potencjałów wywołanych dla potrzeb tej kategorii osób niepełnosprawnych. Ponadto, wytyczne odnośnie procedur diagnostycznych takich jak nieinwazyjne badanie z zakresu elektromiografii czy elektroneurografii powierzchniowej nie są określone w szczegółach, co sprawia, że brak jest doniesień o przydatności tych testów do oceny funkcjonalnej chorych z niecałkowitym SCI. Cennym jest także to, że w rozprawie dokonano opisu aplikacji badań klinicznych neurofizjologicznych, które są najbardziej użyteczne, najmniej czasochłonne, a jednocześnie najbardziej przydatne dla neurologów, neurochirurgów, ortopedów oraz lekarzy rehabilitacji w uzupełnieniu dokonywanych przez tych profesjonalistów oceny klinicznej pacjentów z SCI. Autorka rozprawy nie ustrzegła się usterek językowych i merytorycznych: 1) Jaki był okres obserwacji chorych i zdrowych i badań; 2) skala Ashwotha a nie Ashworta (str. 34); 3) 3 4 W niektórych opisach dotyczących metod i wyników badań klinicznych i instrumentalnych styl wymaga poprawy, w celu lepszego rozumienia tekstu. Reasumując - Autorka w pracy spełniła kryteria stawiane dysertacji doktorskiej na stopień doktora nauk medycznych (biologia medyczna) - neurofizjologia. Na podstawie dokonanej powyższej, pozytywnej oceny, zwracam się do Rady Wydziału Lekarskiego I Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z wnioskiem o dopuszczenie mgr Joanny Lipiec do dalszych etapów postępowania w przewodzie doktorskim. Wnioskuję o wyróżnienie pracy. dr. hab. n. med. Ryszard Kinalski 4