KARTA ZGŁOSZENIA DZIEŃ TAŃCA Nazwa zespołu

KARTA ZGŁOSZENIA
DZIEŃ TAŃCA
Nazwa zespołu
…………………………………………………………………………………………………………………………
Ilość uczestników:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Kategoria taneczna:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Kategoria wiekowa
………………………………………………………………………………………………………………………...
Tytuły prezentacji tanecznych / Czas trwania każdej prezentacji tanecznej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię choreografa
…………………………………………………………………………………………………………………………
Potrzeby zespołu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Nazwisko i imię osoby do bezpośredniego kontaktu/tel./e:mail
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Pieczątka i podpis instytucji delegującej
Ja niżej podpisany(a) …………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby do kontaktu) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Centrum Kultury i Sztuki w Sierpcu moich danych osobowych występujących w karcie zgłoszenia w zakresie obejmujących: imię i nazwisko, numer telefonu
oraz adres e-mail dla celów związanych z prawidłowym przebiegiem Ogólnopolskiego Festiwalu Teatru, Piosenki, Tańca „Kwiecień-Plecień”. Przysługuje mi
prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych)
……………………………………………….……………………………………….
Miejscowość, data i czytelny podpis osoby do bezpośredniego kontaktu
Wyrażam zgodę na nieodpłatne i bezterminowe zamieszczanie i rozpowszechnianie, przez Centrum Kultury i Sztuki w Sierpcu, ul. Piastowska 39, 09-200
Sierpc lub przez inne osoby na zlecenie CKiSz w Sierpcu, wizerunku uczestników zespołu ………………………………………….…….. (nazwa zespołu),
utrwalonego podczas Ogólnopolskiego Festiwalu Teatru, Piosenki, Tańca „Kwiecień-Plecień”. Sierpc 2015, na stronach internetowych i podstronach, w
mediach-prasa, TV, kronice, plakatach w celach związanych z podaniem do publicznej wiadomości fotorelacji z Ogólnopolskiego Festiwalu Teatru, Piosenki,
Tańca „Kwiecień-Plecień Sierpc 2015 oraz rozpowszechnianiem działalności CKiSz w Sierpcu. Wyrażam zgodę na zwielokrotnianie wizerunku uczestników
zespołu dostępnymi technikami – płyty CD, DVD i inne. (Ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych)
……………………………………………………………….………………
Miejscowość, data i czytelny podpis/-y osób/-y uprawnionej/-ych do wyrażenia takiej zgody
Nazwa zespołu : …………………………………………………….
L. p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Imię i nazwisko uczestnika
Data urodzenia