Oświadczenie o niewykonywaniu pracy za granicą przez

SW
Białystok, dnia …..................................…
………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o niewykonywaniu pracy za granicą przez
wnioskodawcę / rodzica dziecka/ci lub członka rodziny *
Świadomy /a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego **
1.
oświadczam, że od dnia 01.01.2014 r. do dnia złożenia wniosku o ustalenie prawa do
świadczenia wychowawczego ja, rodzic dziecka/ci oraz żaden z członków mojej rodziny nie
wykonywał pracy poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej i nie osiągnął dochodu z tego
tytułu oraz nie ubiegał się o zagraniczne świadczenia rodzinne.
2. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania o fakcie podjęcia przeze mnie, rodzica
dziecka/ci lub członków mojej rodziny zatrudnienia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
i
o
wszystkich
zmianach
mających
wpływ
na
prawo
do
świadczeń
rodzinnych
i wychowawczych.
…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*
rodzina to odpowiednio następujący członkowie rodziny: małżonkowie, rodzice dzieci, opiekun faktyczny dziecka oraz
zamieszkujące wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także
dzieci, które ukończyły 25 rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą
niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym
mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 162);
do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku
małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko; w przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu,
jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców rozwiedzionych lub żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu, dziecko
zalicza się jednocześnie do członków rodzin obydwojga rodziców (art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy
państwa w wychowywaniu dzieci).
**
art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od
6 miesięcy do lat 8.