Upoważnienie do złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny
Transkrypt
Upoważnienie do złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny
........................................................ Wągrowiec, dnia .................................... (imię i nazwisko) ........................................................ (adres) 62-100 Wągrowiec (PESEL) UPOWAŻNIENIE Upoważniam ............................................................................................................................................................. (imię i nazwisko osoby upoważnianej oraz stopień pokrewieństwa) (PESEL: .......................................................) do złożenia wniosku o ustalenie dla mnie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, ze zm.) oraz do pobierania tego zasiłku i w tym zakresie ustanawiam w/w pełnomocnikiem. ........................................................ (podpis) UWAGA: Upoważnienie należy dołączyć do wniosku o zasiłek pielęgnacyjny, jeżeli osoba ubiegająca się występuje o zasiłek dla pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, wraz z odpowiednim orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności oraz uwierzytelnionymi kopiami dowodu osobistego osoby niepełnosprawnej (dla której ma być przyznany zasiłek) i dowodu osobistego osoby, która została upoważniona do złożenia wniosku („ubiegającej się”). Kopie może uwierzytelnić pracownik realizujący świadczenia rodzinne.