Wspomaganie procesu monitorowania warunków udzielania

mgr inŜ. Artur Pyrek
Przedsiębiorstwo Informatyczne KAMSOFT
e-mail: [email protected]
Wspomaganie informatyczne
procesu monitorowania warunków udzielania
świadczeń w jednostkach słuŜby zdrowia
Streszczenie
Po krótkim wprowadzeniu w dziedzinę problemu w niniejszym artykule, przeanalizujemy róŜne poziomy wsparcia procesu monitorowania
warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, oferowane przez
współczesne systemy informatyczne. Spojrzymy w przeszłość oraz zobaczymy, w jakim kierunku ewoluują rozwiązania informatyczne w tym
względzie w Polsce.
1. Wprowadzenie
Zgodnie z obowiązującym prawem, świadczeniodawcy, udzielający
świadczeń opieki zdrowotnej, zobowiązani są do przestrzegania, tzw.
warunków udzielania świadczeń. Pod pojęciem warunków udzielania
świadczeń kryją się róŜnorodne wymogi wobec pomieszczeń, urządzeń i
wreszcie kwalifikacji osób udzielających świadczeń opieki zdrowotnej.
Definiuje się je w celu zapewnienia odpowiedniej jakości udzielanych
świadczeń. Przykładowymi źródłami wiedzy o warunkach są:
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia o ogólnych warunkach umów
• Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określające warunki wymagane wobec świadczeniodawców, ubiegających się o zawarcie umowy w danym zakresie bądź rodzaju świadczeń
• Liczne, dedykowane, mające zastosowanie w wąskim obszarze akty
prawne, których przykładem moŜe być np. rozporządzenie Ministra
Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego
2. Rozwinięcie
JeŜeli przeanalizujemy zmiany zachodzące w tym obszarze na przestrzeni ostatnich lat, od początku Kas Chorych po dzień dzisiejszy, to
moŜemy dostrzec ciągłe dąŜenie do coraz bardziej precyzyjnego i sformalizowanego opisywania tych warunków zwłaszcza w zarządzeniach Prezesa NFZ.
Początki Kas Chorych to w duŜej mierze składanie przez świadczeniodawców podczas konkursów ofert ogólnych oświadczeń o spełnianiu
przez nich wymogów wynikających z odrębnych przepisów prawa.
W 2002 roku składane przez oferentów oświadczenia, mające we
wcześniejszych latach ogólny charakter, zostały w wybranych Kasach
Chorych, zastąpione koniecznością wypełnienia przez oferentów ankiet
opracowanych specjalnie dla zakresu świadczeń, będącego przedmiotem
postępowania.
Proces formułowania pytań przez Kasę Chorych oraz proces udzielania odpowiedzi przez oferentów znalazły silne wsparcie w rozwiązaniach informatycznych. System Informatyczny Kasy Chorych KS-SIKCH
wyposaŜony został w narzędzie do definiowania wzorów ankiet oraz kojarzenia ich z zakresami świadczeń w celu przygotowania niezbędnych
zapytań ofertowych do oferentów. Aplikacja KS-SWD umoŜliwiła właściwe wypełnianie przygotowanych ankiet. Komisje konkursowe dzięki
współpracy powyŜszych aplikacji uzyskały szybki dostęp do danych
przekazanych w ofertach. ChociaŜ pojawiły się równieŜ nowe problemy.
Jednym z nich była zgodność zawartości ankiet w postaci elektronicznej z
danymi na wydruku formularza ofertowego. Problem ten rozwiązano
dzięki
zastosowaniu
czytników
kodów
kreskowych
PDF.
Usystematyzowane zbieranie informacji od oferentów w ankietach
umoŜliwiło pójście o krok dalej. Lista pytań stała się, bowiem platformą
porównawczą dla wszystkich oferentów ubiegających się o zawarcie
umowy w danym zakresie świadczeń. Dopisanie wag do poszczególnych
odpowiedzi, wyposaŜenie systemu w definiowane wskaźniki jakości pozwalające róŜnicować wagi poszczególnych pytań ze względu na istotność wymogu wynikającego z postawionego pytania pozwoliły komisji
pracować szybciej i sprawniej. Z uwagi na fakt, Ŝe pewne pytania dotyczyły spełnienia wymogów koniecznych przez oferentów mających charakter dopuszczający do dalszych rozmów komisji z oferentem, odpowiedzi wskazujące na niespełnienie tych wymogów zostały specjalnie oznaczone w celu automatycznej systemowej dyskwalifikacji ofert nie spełniających warunków.
Powstanie NFZ to ujednolicenie wymogów wobec oferentów w całej Polsce. Proces ten nie był łatwy gdyŜ, na samym początku trzeba było
zmierzyć się duŜym wyzywaniem, jakim było ujednolicenie słowników
świadczeń oraz zakresów świadczeń dotychczas definiowanych niezaleŜnie przez kaŜdą z Kas Chorych.
W dniu dzisiejszym to Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej
Centrali NFZ określa jednolite dla całej Polski warunki udzielania świadczeń, które po zapisaniu w module systemu KS-SOZAF przekazywane są
w formie tzw. szablonów postępowań do Oddziałów Wojewódzkich
NFZ. OW NFZ przeprowadzają następnie postępowania w oparciu o plan
zakupu świadczeń, uwzględniający właściwą strukturę popytu i podaŜy
dla danego obszaru terytorialnego, moŜliwości finansowe OW NFZ oraz
wytyczne przekazane w szablonach postępowań,. Wszystkie te zabiegi
mają na celu upewnienie się, Ŝe świadczeniodawcy, z którymi zostaną
podpisane umowy będą w stanie udzielać świadczeń o odpowiedniej jakości. Zostanie zapewniona ciągłość oraz kompleksowość udzielanych
świadczeń dla pacjentów.
śycie wkoło nas nabiera coraz większego tempa. Członkowstwo
Polski w Unii Europejskiej, migracja personelu medycznego, dynamiczny
rozwój technologii medycznych sprawiają, Ŝe statyczne monitorowanie
warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z perspektywy podpisania umowy na dany rok juŜ nie wystarcza. Dlatego w umowach z Narodowym Funduszem Zdrowia wprowadzono obowiązek dla świadczeniodawców aktualizacji bazy personelu medycznego. UmoŜliwia to płatnikowi realizację ustawowych obowiązków w zakresie monitorowania warunków udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie kwalifikacji osób
personelu medycznego udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej.
Bogatym źródłem informacji dla płatnika jest równieŜ obligatoryjna
sprawozdawczość z udzielonych świadczeń czy okresowa informacja o
stanie kolejek oczekujących. Informacja krąŜąca w otwartych formatach
wymiany danych zaprojektowanych z wykorzystaniem języka XML, który w ostatnich latach zrobił zawrotną karierę pozwalają komórkom analitycznym OW na opracowanie bogatego wachlarza wskaźników, które
następnie obserwowane w szerszych horyzontach czasu pozwalają do-
strzec trendy zachodzących zmian w opiece zdrowotnej. Bazy danych
Narodowego Funduszu Zdrowia to cenne źródło informacji, ·które moŜna
wykorzystać do świadomego podejmowania decyzji. Narzędzia klasy
Business Inteligence izolują analityków Funduszu od technicznych aspektów przechowywania danych pozwalając im jednocześnie na poruszanie
się w dziedzinie problemu.
Rozwój technologii internetowych umoŜliwia zmianę odpowiedzialności za wprowadzanie informacji do systemu informatycznego OW
NFZ. Rejestry świadczeniodawców oraz osób personelu medycznego
niezbędne do codziennej pracy systemu NFZ dzięki portalowi SZOI (System Zarządzania Obiegiem Informacji) pozwolą by dane w rejestrze aktualizowane były wprost na wniosek samych zainteresowanych. Rozwiązania klasy B2B stworzą warunki by pracownicy wyspecjalizowanych komórek NFZ odpowiedzialnych za dany rejestr ograniczyli swoje działania
do administracji rejestrem mającej na celu zapewnienie naleŜytej jakości
zgromadzonych w nim danych. Zobowiązanie świadczeniodawców do
dbania o aktualność rejestrów obniŜy koszty utrzymania rejestrów przez
NFZ oraz przyspieszy proces aktualizacji danych w rejestrze - operator
NFZ w oparciu o formalne złoŜone dokumenty oraz w oparciu o wniosek
o zmianę danych złoŜony poprzez SZOI będzie mógł w tym samym czasie rozpatrzyć większą liczbę wniosków niŜ do tej pory. Aktualne rejestry
pozwolą na dostarczenie aktualnych i precyzyjnych odpowiedzi na pytania najczęściej zadawane przez pacjentów jak chociaŜby dotyczące potencjalnych miejsc udzielania danego świadczenia zdrowotnego. Integracja
systemów po stronie NFZ umoŜliwi dynamicznie uwzględnić w procesie
informowania pacjentów bieŜący stan kolejek u poszczególnych świadczeniodawców.
Powstają jednak dalsze pytania. Czy system informatyczny nie
mógłby bardziej aktywnie pomagać w monitorowaniu warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, gdyŜ duŜa liczba świadczeniodawców
(kilkadziesiąt tysięcy w skali Polski), ciągłe aktualizowanie informacji o
strukturze potencjału danego świadczeniodawcy oraz rosnąca złoŜoność
wymagań wobec świadczeniodawców czynią ten proces bardzo złoŜonym.
Istnieje taka moŜliwość – system winien móc sam oceniać czy
obecnie świadczeniodawca spełnia stawiane przed nim warunki. Warunkiem koniecznym do wprowadzenia kolejnego poziomu wsparcia oferowanego przez system jest sformalizowany zapis warunku udzielania
świadczeń opieki zdrowotnej. Konstrukcję takiego warunku moŜemy
przedstawić w formie wyraŜenia logicznego budowanego w oparciu o
elementy i cechy elementów modelu informacyjnego zwanego Strukturą
Potencjału Świadczeniodawcy. Oczywiście definiowanie tego typu wyraŜeń winno odbyć się przy wsparciu dedykowanego modułu systemu. Opisanie systemowe warunków pozwoli by zmiany dokonywane w strukturze
potencjału świadczeniodawcy wskutek czynników, o których wspomniałem wcześniej były automatycznie wykrywane i odpowiednio weryfikowane na okoliczność zaistnienia zmian pogarszających jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych. Przy czym w tym obszarze moŜemy mieć
do czynienia zarówno z kontrolą prostych wymagań typu istnieje w strukturze potencjału miejsca udzielania świadczeń zasób osobowy bądź sprzętowy o odpowiedniej charakterystyce jak równieŜ ze złoŜonymi wskaźni-
kami, które w powiązaniu z normami będą pozwalały monitorować dostępność zasobu o odpowiedniej charakterystyce w odpowiedniej liczbie
do liczby udzielanych świadczeń na jednostkę czasu wynikającą np. z
ograniczeń struktury miejsca udzielania świadczeń. Przykładem ograniczenia moŜe być np. liczba elementów wyposaŜania. PoniewaŜ moŜe to
trochę brzmieć zawile rozwaŜmy przykłady tego typu warunków:
• Zapewnienie odpowiedniej liczby lekarzy specjalistów alergologów z
odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem zawodowym w
przeliczeniu na liczbę łóŜek danego oddziału szpitalnego
• Zapewnienie odpowiedniego wymiar czasu pracy osób personelu medycznego w stosunku do łóŜek danego oddziału szpitalnego
Stosowanie tego typu narzędzi pozwoli w przyszłości na aktywne
monitorowanie realizacji celów określonych w Polityce Zdrowotnej Państwa, zaleceniach Unii Europejskiej oraz organizacji o zasięgu światowym jak chociaŜby WHO.
3. Zakończenie
RozwaŜania przedstawione w niniejszym artykule prowadzą do
konkluzji, Ŝe rozwój systemów informatycznych w obszarze aktywnego
monitorowania warunków udzielania świadczeń przez świadczeniodawców w trakcie obowiązywania umowy z płatnikiem w duŜej mierze zaleŜy
od stopnia standaryzacji procesów oraz technologii medycznych, zwłaszcza pod kątem opisu zaangaŜowania niezbędnych zasobów w udzielane
świadczenie. Postęp w tym obszarze pozwoli zbudować właściwy model
zapisu warunków, który dzięki nowoczesnym technologią internetowym,
na bieŜąco pielęgnowanym słownikom o zasięgu, co najmniej ogólnopolskim oraz odpowiednim interpreterom bazy warunków pozwoli wypracować nie tylko narzędzie aktywnie weryfikujące spełnianie warunków
postawionych przed świadczeniodawcami, ale równieŜ aktywnie monitorować realizację postawianych przez rządzących celów w słuŜbie zdrowia. Będzie to moŜliwe poprzez aktywne powiązanie danych o potencjale
świadczeniodawców z danymi sprawozdawczymi o udzielonych świadczeniach pacjentom u tych świadczeniodawców.
Trzeba podkreślić, Ŝe sukces przedsięwzięcia o tak duŜej skali wymaga dobrej współpracy wszystkich stron zaangaŜowanych w proces:
płatnika, świadczeniodawców oraz osób personelu medycznego.
Bibliografia
Dokumentacja systemów KS-SWD, KS-SIKCH, KS-SOZAF autorstwa KAMSOFT
Źródła internetowe
Summary
After short problem description we try to analyze different support
level of process monitoring of environment of health care service in present information systems. We look backward and we show direction of
expanding IT solution in this field in Poland.