ml_CI03-F2_CL I-03 i CL I-04.cdr

Ubezpieczenie indywidualne*
Z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku
Z tytułu gwarancji opłacania składek
Oświadczenie zgłaszającego
CL I-03
*Prosimy o zaznaczenie powyżej rodzaju umowy, której dotyczy niniejsze roszczenie.
F
Numer Polisy
Imię i nazwisko
Ubezpieczonego
Głównego
Roszczenie dotyczy:
O
Numer Agenta
Ubezpieczonego Głównego
małżonka/i Ubezpieczonego Głównego
dziecka Ubezpieczonego Głównego
Imię i nazwisko Ubezpieczonego, którego
dotyczy roszczenie
Data urodzenia
D D
M M
R R
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
PESEL
Adres
korespondencyjny
Zawód
Telefon
1. Prosimy podać dokładną datę, kiedy zdarzył się wypadek lub przybliżoną datę rozpoczęcia choroby.
D D
M M
R R
2. Opis obrażeń odniesionych w wyniku wypadku lub rozpoznanie choroby powodującej niezdolność do pracy.
3. W przypadku urazu prosimy podać dokładny opis okoliczności.
3a. Prosimy o określenie obecnego stanu Pana/i zdrowia.
4. Kto i gdzie udzielał Panu/i pierwszej porady medycznej?
Nazwisko / Placówka
Adres
Data
4a. Prosimy wymienić nazwisko lekarza lub/oraz nazwy placówek medycznych, w których prowadzono leczenie.
Nazwisko / Placówka
Data
Prosimy podać:
Adres
od
okres leczenia
w szpitalu
do
od
Przyczyna
do
okres leczenia
w domu
od
do
kiedy spodziewa się Pan/i
powrotu do pracy
5. Imię i nazwisko lekarza, adres placówki podstawowej opieki zdrowotnej.
Dyspozycja przekazania przyznanego świadczenia
W związku z przysługującą mi kwotą świadczenia z tytułu zawartej z Amplico Life S.A. Umowy ubezpieczenia, proszę o przekazanie należnej mi kwoty:
a) przelewem na wskazany numer konta
Nazwa banku
Numer rachunku
bankowego
Nazwisko i imię
właściciela rachunku
Adres
właściciela rachunku
b) przekazem pocztowym na wskazany adres
Nazwisko i imię
Adres
c) na poczet nowego Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub istniejącej Polisy
2) Numer
Kwota
Wniosku / Polisy
Kwota
W przypadku braku wypełnionej Dyspozycji świadczenie zostanie wypłacone przekazem pocztowym na adres do korespondencji podany Towarzystwu.
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Upoważnienie
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital, Towarzystwo Ubezpieczeniowe lub osobę, która posiada dane o moim zdrowiu do udzielenia informacji lub przekazywania dokumentacji medycznej
związanej z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w szpitalu, poradami lub diagnozą medyczną oraz leczeniem. Kopia niniejszego upoważnienia posiada ważność taką samą jak oryginał.
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, iż Amplico Life S.A. przetwarzać będzie moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz
Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu w celu wykonania obowiązków wynikających z jej treści.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki
Tak
Nie
powiązane z Amplico Life S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania.
Podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego / prawnego opiekuna
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
CI03-F2 © Amplico Life S.A., 2012
1) Numer
Wniosku / Polisy
Ubezpieczenie indywidualne
Oświadczenie lekarza*
CL I-04
F
O
Imię i nazwisko
chorego /
Ubezpieczonego
Data urodzenia
D D
M M
R R
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
PESEL
1. Diagnoza.
1a. Jeśli obrażenia nastąpiły na skutek nieszczęśliwego wypadku, prosimy o podanie daty wypadku oraz jego szczegóły.
1b. Data wystąpienia pierwszych objawów choroby.
2. Czy chory był hospitalizowany? Jeśli „Tak”, prosimy podać datę pobytu w szpitalu.
Tak
Nie
3. Czy chory był operowany lub poddawany jakimkolwiek zabiegom chirurgicznym? Jeśli „Tak”, prosimy podać datę operacji oraz krótki opis zabiegu.
Tak
Nie
4. Czy stan zdrowia chorego wymagał dalszej terapii, leczenia ambulatoryjnego, rekonwalescencji? Jeśli „Tak”, prosimy podać daty, rodzaj terapii, rekonwalescencji.
Tak
Nie
5. Czy pacjent kiedykolwiek chorował na tę samą lub podobną chorobę? Jeśli „Tak”, prosimy podać daty, rodzaj terapii.
Tak
Nie
Placówka
Data
Adres
od
do
Przyczyna
Placówka
Data
Adres
od
do
Przyczyna
6. Prosimy opisać obecny stan zdrowia pacjenta / Ubezpieczonego. Prosimy wskazać, czy nastąpiło wyzdrowienie, poprawa lub pogorszenie.
6a. Stwierdzenie trwałego inwalidztwa (prosimy określić, na czym polega).
6b. Ograniczenie sprawności (prosimy podać odpowiednią klasę).
Klasa 1 – Żadnych ograniczeń sprawności, zdolny do wykonywania prac ciężkich. Żadnych zakazów.
Klasa 2 – Umiarkowane ograniczenie sprawności, zdolny do wykonywania prac lekkich.
Klasa 3 – Poważne ograniczenie sprawności, niezdolny do jakichkolwiek prac.
Uwagi
*Prosimy o wypełnienie formularza, stosując nazwy zgodne z międzynarodową klasyfikacją chorób, urazów i przyczyn zgonów.
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis lekarza
Adres i nr telefonu lekarza
Informacje dla zgłaszającego roszczenie
Warunkiem rozpatrzenia roszczenia jest załączenie do wypełnionego formularza:
– kopii dokumentu tożsamości Ubezpieczonego (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy), którego roszczenie dotyczy,
– kopii dokumentacji medycznej leczenia (karty informacyjne, wypisowe, zdjęcia RTG),
– jeżeli roszczenie dotyczy członka rodziny Ubezpieczonego – dodatkowo kopii aktu małżeństwa lub aktu urodzenia dziecka,
– jeżeli obrażenia powstały w wyniku wypadku, którego okoliczności badała jednostka Policji lub Prokuratury – kopii postanowienia kończącego wydanego przez ww. organ lub wskazanie jej
adresu,
– jeżeli obrażenia powstały w trakcie wykonywania obowiązków służbowych (w drodze do/z pracy) – kopii protokołu powypadkowego z zakładu pracy.
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.