ml_CG06-F2_CL G-06 i CL G-07.cdr

Grupowe ubezpieczenie
na wypadek pobytu w szpitalu
Oświadczenie zgłaszającego
CL G-06
F
Nazwa zakładu pracy /
Ubezpieczającego
Numer Polisy
Roszczenie dotyczy*:
O
ubezpieczonego pracownika
małżonka/i ubezpieczonego pracownika
dziecka ubezpieczonego pracownika
Imię i nazwisko
ubezpieczonego
pracownika
Data urodzenia
Imię i nazwisko Ubezpieczonego, którego
dotyczy roszczenie**
D D
M M
R R
PESEL
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Data urodzenia**
D D
M M
R R
PESEL
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Adres
korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Telefon
1. Prosimy podać nazwę/y choroby/ób lub opis/y urazu/ów.
2. Data wystąpienia pierwszych objawów choroby/ób opisanej/ych powyżej.
3. W przypadku urazu prosimy podać datę wypadku oraz dokładny opis okoliczności.
4. Prosimy wymienić nazwisko lekarza lub/oraz nazwy placówek medycznych, w których prowadzono leczenie.
Nazwisko / Placówka
Data
Prosimy podać okres
zwolnienia lekarskiego
po hospitalizacji
Adres
od
do
od
Przyczyna
do
5. Imię i nazwisko lekarza, adres placówki podstawowej opieki zdrowotnej.
** Właściwe zaznaczyć.
** Wypełnić, jeśli roszczenie dotyczy małżonka lub dziecka.
Dyspozycja przekazania przyznanego świadczenia
W związku z przysługującą mi kwotą świadczenia z tytułu zawartej z Amplico Life S.A. Umowy ubezpieczenia, proszę o przekazanie należnej mi kwoty:
a) przelewem na wskazany numer konta
Nazwa banku
Numer rachunku
bankowego
Nazwisko i imię
właściciela rachunku
Adres
właściciela rachunku
b) przekazem pocztowym na wskazany adres
Nazwisko i imię
Adres
1) Numer
Wniosku / Polisy
c) na poczet nowego Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub istniejącej Polisy
2) Numer
Kwota
Wniosku / Polisy
Kwota
W przypadku braku wypełnionej Dyspozycji świadczenie zostanie wypłacone przekazem pocztowym na adres do korespondencji podany Towarzystwu.
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Upoważnienie
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital, Towarzystwo Ubezpieczeniowe lub osobę, która posiada dane o moim zdrowiu do udzielenia informacji lub przekazywania dokumentacji medycznej
związanej z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w szpitalu, poradami lub diagnozą medyczną oraz leczeniem. Kopia niniejszego upoważnienia posiada ważność taką samą jak oryginał.
Tak
Podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego / prawnego opiekuna
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
Nie
CG06-F2 © Amplico Life S.A., 2012
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, iż Amplico Life S.A. przetwarzać będzie moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz
Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu w celu wykonania obowiązków wynikających z jej treści.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki
powiązane z Amplico Life S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania.
Grupowe ubezpieczenie
na wypadek pobytu w szpitalu
Oświadczenie lekarza*
CL G-07
F
O
Imię i nazwisko
chorego /
Ubezpieczonego
Data urodzenia
D D
M M
R R
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
PESEL
1. Dokładne rozpoznanie choroby podstawowej oraz chorób współistniejących będących powodem hospitalizacji, opis historii choroby.
2. Data wystąpienia pierwszych objawów choroby.
3. Data wypadku.
Tak
Nie
5. Czy chory był operowany lub poddawany jakimkolwiek zabiegom chirurgicznym? Jeżeli „Tak”, prosimy podać datę operacji oraz krótki opis zabiegu.
Tak
Nie
6. Czy stan zdrowia chorego wymagał dalszej terapii, leczenia ambulatoryjnego, rekonwalescencji? Jeżeli „Tak”, prosimy podać daty, rodzaj terapii, rekonwalescencji.
Tak
Nie
7. Czy pacjent kiedykolwiek chorował na tę samą lub podobną chorobę? Jeżeli „Tak”, prosimy podać daty, rodzaj terapii.
Tak
Nie
4. Czy chory był hospitalizowany? Jeżeli „Tak”, prosimy podać datę pobytu w szpitalu.
Data
od
do
Data
od
do
Adres placówki
medycznej
Adres placówki
medycznej
8. Objawy lub rozpoznanie innych, występujących w przeszłości chorób mających wpływ na obecny stan zdrowia.
*Prosimy o wypełnienie formularza, stosując nazwy zgodne z międzynarodową klasyfikacją chorób, urazów i przyczyn zgonów.
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis lekarza
Adres i nr telefonu lekarza
Informacje dla zgłaszającego roszczenie
Warunkiem rozpatrzenia roszczenia jest załączenie do wypełnionego formularza:
– kopii dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy) Ubezpieczonego, którego roszczenie dotyczy,
– kopii karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
– jeżeli roszczenie dotyczy członka rodziny Ubezpieczonego – dodatkowo kopii aktu małżeństwa lub aktu urodzenia dziecka,
– jeżeli obrażenia powstały w wyniku wypadku, którego okoliczności badała jednostka Policji lub Prokuratury – kopii postanowienia kończącego wydanego przez ww. organ lub wskazanie jej adresu,
– jeżeli obrażenia powstały w trakcie wykonywania obowiązków służbowych (w drodze do/z pracy) – kopii protokołu powypadkowego z zakładu pracy.
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.