07 Mochnacka.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Izabella Mochnacka
Klinika Psychiatrii Szpitala Uniwersyteckiego Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
Samobójstwo — teorie etiologiczne, ocena
ryzyka, zasady postępowania i prewencji
Suicide in psychiatric diseases — etiological theories,
evaluation of risk factors, management and prevention
STRESZCZENIE
ABSTRACT
Celem pracy było przedstawienie poglądów na temat złożonej natury zachowań samobójczych oraz
możliwości ich przewidywania. Obecnie przyjmuje
się, że przyczyny samobójstw są różnorodne i wynikają z wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, genetycznych, społecznych i psychologicznych. Około 90% samobójców wykazywało zaburzenia psychiczne, najczęstsza była depresja (50%). Pewne objawy kliniczne poszczególnych chorób psychicznych można wiązać z większym ryzykiem popełnienia samobójstwa, w przypadku depresji są to: wysoki poziom lęku, stany dysforyczne, uporczywa
bezsenność, urojenia ,,depresyjne”, przewlekłość
stanu depresyjnego, współistnienie przewlekłych
chorób somatycznych. W postępowaniu z osobami
deklarującymi zamiary samobójcze należy uwzględnić ocenę ich stanu psychicznego, cech osobowości,
aktualną sytuację życiową, możliwość skorzystania
ze wsparcia społecznego oraz czynniki ryzyka samobójstwa. Analiza czynników ryzyka samobójstwa oraz
umiejętne postępowanie pomaga w dużym stopniu
zapobiec tego typu zachowaniom, szczególnie
w chwili ostrego kryzysu, natomiast w dłuższej perspektywie czasu trudno przewidzieć z jakąkolwiek dokładnością, czy dany pacjent popełni samobójstwo.
The paper presents views concerning the complex
nature of suicidal behaviour and its predictibility.
It is now assumed that the causes of suicides are
varied, resulting from the interaction of biological,
genetic, social, psychological factors. About 90% of
suicides had symptoms of psychic disturbances, with
depression being the most common (50%). Some
clinical symptoms of particular psychic disorders may
be related to a greater risk of commiting suicide, in
the case of depression they are: high anxiety level,
dysphoria, peristent insomnia, ,,depressive” delusions, chronic depressive state and coexistence of
chronic somatic diseases. The following should be
taken into consideration in the therapeutic procedure of poeple declaring suicidal plans: the diagnosis of the mental state, personality traits, current
conditions of life, the possibility of social support
and suicidal risk factors. The analysis of suicidal risk
factors and well-conducted therapy help, to a large
extent, prevent this type of behaviour particularly
at the moment of an acute crisis. In a longer perspective, however, it is difficult to predict with any
accuracy at all if a given patient will commit suicide.
Key words: suicide, risk factors, management,
prevention
Słowa kluczowe: samobójstwo, czynniki ryzyka,
postępowanie, prewencja
Wstęp
Adres do korespondencji: lek. rezydent Izabela Mochnacka
Klinika Psychiatrii Szpitala Uniwersyteckiego
Collegium Medicum UMK
ul. Kurpińskiego 19
85–096 Bydgoszcz
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 1 (5): 51–57
Copyright © 2005 Via Medica
W różnych okresach cywilizacja zachodnia uznawała samobójstwo za akt cnoty, innym razem za zbrodnię i złamanie prawa boskiego. Starożytni Grecy i Rzymianie mieli niezwykle tolerancyjny stosunek do samobójstwa, pod warunkiem że było uzasadnione i rozumne, czyli popełnione z przyczyn dla nich najważniejszych: w imię honoru, zasad patriotycznych, z rozpaczy. Wcześni chrześcijanie uważali, że śmierć jest
www.psychiatria.med.pl
51
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 1
uwolnieniem do przyszłego życia, a samobójstwo może
je przyspieszyć. W 533 roku Kościół wyjął samobójców
spod prawa, a sam czyn uznał za moralnie odrażający.
Pogląd ten pozostawał niezmieniony przez kilkaset lat.
W XVI i XVII wieku wykazywano więcej tolerancji dla
samobójców, choć uważano, że stanowią zagrożenie
dla porządku duchowego i świeckiego. Na początku
XVIII wieku zamiast zadowalać się potępieniem moralnym, zaczęto się zastanawiać, w jakim stopniu siły społeczne mogą kształtować zachowania samobójcze. Badania nad samobójstwem przeniosły się ze sfery etycznej w obszar medyczny. Bierre de Boismont (1856)
zauważył, że alkoholizm, choroba psychiczna, ubóstwo
i pokrewne czynniki społeczne mogą być przyczyną samobójstwa [1].
Definicja
Po raz pierwszy wyraz suicide (samobójstwo)
pojawił się w języku angielskim w 1634 roku, a w języku polskim w latach 70. XVIII wieku. Istnieje wiele
definicji samobójstwa, jedna z nich brzmi ,,...jest to
wybrane dobrowolnie zachowanie, które w możliwie najkrótszym terminie ma spowodować własną
śmierć” (Diekstra, 1994) lub ,,...samobójstwo to świadomy akt samounicestwienia, jako wielowymiarowy
stan złego samopoczucia u osoby o niezaspokojonych potrzebach, która samobójstwo uważa za najlepsze rozwiązanie któregoś ze swoich problemów”
(Shneidman, 1985) [1].
Geneza samobójstwa
U podłoża zachowań samobójczych leżą trzy
główne czynniki: biologiczne, społeczne, psychologiczne.
Przyczyny biologiczne wiążą się z niskim stężeniem serotoniny w mózgu (korze orbitofrontalnej
i jądrze grzbietowym szwu), czemu towarzyszy podwyższone stężenie enzymu syntetyzującego serotoninę, wzrost gęstości receptorów postsynaptycznych
5 HT2, niedostateczna jest również transmisja serotoninergiczna z jądra grzbietowego szwu do kory
przedczołowej. W płynie mózgowo-rdzeniowym wykazano obniżone stężenie kwasu indolooctowego
(5-HIAA). Po zastosowaniu testu z fenfluraminą, która
powoduje wzrost stężenia serotoniny i w związku
z tym prolaktyny, zaobserwowano u samobójców
utrzymujące się obniżone stężenie prolaktyny [2]. Nie
było jakiejkolwiek współzależności między niskim
stężeniem serotoniny a konkretnym rozpoznaniem
klinicznym, część osób cierpiała z powodu zaburzeń
afektywnych, lękowych, schizofrenii, uzależnień,
52
a u części nie wykazano choroby psychicznej. Badania wykazały również, że osoby z najniższą aktywnością układu serotoninergicznego w korze przedczołowej wybierały najniebezpieczniejsze środki (zbyt
duża dawka leków, skok z wysokiego piętra).
Badano natomiast polimorfizm genu hydroksylazy tryptofanu (TPH) i uważa się, że obecność allelu L wiąże się z obniżoną zdolnością TPH do syntezy serotoniny. Udowodniono wyższy wskaźnik samobójstw i zachowań samobójczych wśród bliźniąt
monozygotycznych w porównaniu z bliźniętami dizygotycznymi [3]. Ryzyko samobójstwa u potomstwa
osób, które targnęły się na własne życie, jest 6-krotnie wyższe.
Osobą, która po raz pierwszy uznała samobójstwo za wyraz patologii społecznej, był Durkheim
(1878). Jego zdaniem jest ono wynikiem wpływu
społeczeństwa na jednostkę, kontroli społecznej
i wynikających z niej napięć. Durkheim wyróżnił cztery
rodzaje samobójstw: ,,samobójstwo egoistyczne”, do
którego dochodzi, gdy jednostka otrzymuje mało
wsparcia społecznego, jest słabo związana ze społeczeństwem, zepchnięta na margines, „samobójstwo
altruistyczne” to odebranie sobie życia dla dobra
społeczeństwa (np. kamikadze), ,,samobójstwo anomiczne” jest skutkiem gwałtownych zmian społecznych, gospodarczych, poczucia alienacji, braku zasad i stabilności, ,,samobójstwo fatalistyczne” popełnia człowiek, który traci kierunek w życiu, czuje,
że nie panuje nad własnym losem [3, 4].
Wpływ czynników psychologicznych na ryzyko
popełnienia samobójstwa zauważył Freud — twórca koncepcji samounicestwienia. Uważał, że popęd
destrukcyjny pozostaje w stanie równowagi z libido.
Nieprawidłowo wykształcone mechanizmy obronne
i struktura osobowości mogą prowadzić do dominowania instynktu śmierci jako agresji przeciw innym, a często przeciwko własnemu ,,ja” [4]. Menninger twierdził, że samobójstwo jest wyrazem gniewu jednostki w stosunku do innej osoby, lecz kierowanym do wewnątrz. W prawdziwie niebezpiecznych
zamachach samobójczych występują trzy składowe:
pragnienie śmierci, chęć zabicia, chęć zostania zabitym, natomiast gdy jednej z nich brak, próba samobójcza jest zachowaniem manipulacyjnym [4].
Współcześni suicydolodzy nie są przekonani, że
istnieje specyficzna struktura psychodynamiczna czy
osobowościowa związana z samobójstwem. Psychologiczne komponenty ,,samobójczego umysłu” można podzielić na wewnątrzpsychiczne i pozapsychiczne. Pierwsze wiążą się z cechami poznawczymi, od
których zależy spojrzenie na sytuację, drugie również mają naturę poznawczą i oddziałują na zdol-
www.psychiatria.med.pl
Izabela Mochnacka, Samobójstwo — teorie etiologiczne, ocena ryzyka, zasady postępowania i prewencji
ność tworzenia i utrzymywania relacji z innymi. Opisane przez Becka elementy depresji w kategoriach
triady poznawczej są widoczne u osób o tendencjach
samobójczych: negatywna ocena siebie, przyszłości
i otoczenia. Osoby te potrafią myśleć pozytywnie,
a przywołanie pozytywnych wspomnień zajmuje im
więcej czasu i ma charakter ogólniejszy niż u osób zdrowych. Mają również gorzej wykształcone umiejętności
rozwiązywania problemów interpersonalnych i skłonność do perfekcjonizmu; stawiają sobie nierealistycznie trudne cele, stosują nierealistycznie wysokie standardy i zazwyczaj są nadmiernie samokrytyczne.
Współczesne badania nad przyczynami samobójstw nie rozstrzygnęły sporu na korzyść jednego
z prezentowanych podejść, są one raczej wynikiem
wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych.
Epidemiologia
Rozpowszechnienie samobójstw w różnych krajach jest zróżnicowane. Według danych amerykańskich waha się od 10 (Irlandia, Egipt) do 35 (kraje
bałtyckie) na 100 000 [4]. Polska zajmuje według
danych miejsce pośrednie: około 15/100 000 mieszkańców. W wielu krajach, w tym w Polsce, obserwuje się wzrost liczby samobójstw wśród młodzieży do
20 rż., choć nadal najwyższe wskaźniki stwierdza się
u mężczyzn po 45 rż. oraz po 65 rż., a u kobiet po
55 rż. Skuteczność prób samobójczych wśród wszystkich samobójców wynosi (1:30–1:8), wśród młodzieży 1:200, a wśród osób po 65 rż. 1:4 [5]. Mężczyźni
popełniają samobójstwo częściej niż kobiety (2:1–7:1)
oraz wybierają bardziej drastyczne środki: skok
z wysokiego piętra, powieszenie, broń palna. Kobiety sięgają głównie po truciznę (leki). Ryzyko podjęcia próby samobójczej jest 2-krotnie wyższe wśród
samotnych, również młodych osób, gdzie odsetek
ten rośnie, w porównaniu z osobami w związku małżeńskim, a 4-krotnie wyższy wśród osób owdowiałych, rozwiedzionych, żyjących w separacji, zwłaszcza mężczyzn. Katolicy i żydzi odbierają sobie życie
rzadziej niż protestanci.
Samobójstwo dotyka ludzi z wszystkich klas
społecznych. Zdaniem niektórych im jest ona wyższa
— mierzona dochodem, zawodem czy poziomem
wykształcenia — albo gdy jest skrajnie niska, tym
większe ryzyko. Samobójstwo częściej popełniają
prawnicy, lekarze, żołnierze, również więźniowie
zwłaszcza w czasie pierwszych tygodni pobytu
w więzieniu. Posiadanie pracy pełni rolę ochronną.
W niektórych krajach można zauważyć odwrotną zależność między liczbą samobójstw a zabójstw. Część
badaczy uważa, że ludzie o skłonnościach samobójczych preferują pewne metody odbierania sobie życia
(leki, broń palna lub inne) i jeśli dostęp do tych metod jest ograniczony, prawdopodobnie nie będą szukać innych [6].
Obecność chorób psychicznych wykazano
u około 90% samobójców, najczęściej były to zaburzenia depresyjne (ok. 50%) [3].
Samobójstwo w depresji
Skuteczną próbę samobójczą podejmuje około 15–25% osób chorych na depresję (w przebiegu
choroby afektywnej dwubiegunowej, jednobiegunowej, o podłożu organicznym, reaktywnym).
Przyczyny samobójstwa u chorych na depresję
wydają się złożone, a przejawy depresyjnego obrazu myślenia, jak: negatywna ocena przyszłości, pesymizm, poczucie beznadziejności, winy, przekonanie o istnieniu sytuacji bez wyjścia i niemożności uzyskania pomocy, nie wydają się dostatecznym motywem do odebrania sobie życia. W dążeniu do poznania genezy samobójstwa wykazano, że pewne
cechy zespołu depresyjnego wiążą się z nasilonymi
tendencjami samobójczymi:
— wysoki poziom lęku przejawiający się podnieceniem
ruchowym ze współistniejącymi zaburzeniami snu;
— poczucie beznadziejności, niemożności uzyskania
pomocy od innych, przekonanie o nieuleczalności,
obecności ciężkich chorób, urojenia nihilistyczne;
— poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się
ciężkich grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia kary;
— nastrój dysforyczny;
— obecność przewlekłych chorób somatycznych,
dolegliwości bólowe;
— uporczywe zaburzenia snu;
— przewlekłość stanu depresyjnego (ale nie jego
nasilenie).
W ciężkich depresjach psychotycznych zdarzają
się samobójstwa rozszerzone, gdy chory chce ustrzec
swoich bliskich przed rzekomymi prześladowaniami czy
aresztowaniem. Rzadziej przyczyną tego typu samobójstwa jest ,,bilans depresyjny” i chęć uchronienia najbliższych przed cierpieniem i sytuacją bez wyjścia [7].
Do samobójstwa dochodzi częściej na początku
depresji i w czasie jej ustępowania, zwłaszcza gdy
pacjent opuszcza szpital i następuje ponowna konfrontacja ze środowiskiem, problemami życia codziennego, a utrzymujący się stan subdepresji zaburza adaptację do warunków środowiskowych i jest źródłem
nieprawidłowych reakcji na stres. Zagrożenie samobójstwem zwiększa się, gdy oprócz depresji wystę-
www.psychiatria.med.pl
53
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 1
pują inne czynniki natury psychologicznej: samotność,
nieutrzymywanie bliskich kontaktów z innymi, konflikty, sytuacje kryzysowe w małżeństwie, rodzinie,
strata bliskiej osoby, zagrożenie bytu materialnego,
brak celów, ideałów, kryzys światopoglądowy.
,,...U młodych samobójstwo jest wołaniem
o pomoc, u starszych już tylko wołaniem o śmierć...”
(Antoni Kępiński) [8]. Należy zwrócić uwagę na częste występowanie udanych zamachów samobójczych
wśród ludzi starszych (po 65 rż.) w związku z istnieniem zaburzeń depresyjnych (depresja lub inne zaburzenia afektywne stanowią 44–87%) [9], które różnią się nieco obrazem klinicznym, a przez to są często nierozpoznawane i nieleczone. U osób w wieku
podeszłym wzrasta zarówno ryzyko pierwszorazowego zachorowania na depresję, jak i prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Kolejne epizody choroby są coraz dłuższe, a okresy remisji mają tendencję
do stopniowego skracania się, wzrasta również oporność na leczenie [10]. Pacjenci z tej grupy wiekowej
cierpią na przewlekłe, często ,,subkliniczne” stany
depresyjne. Wśród licznych skarg, również hipochondrycznych, dominują objawy somatyczne depresji:
zaburzenia snu, zaparcia, zespoły bólowe, utrata
masy ciała. Depresja starcza może się upodabniać
do zespołu otępiennego, a może też z nim współwystępować — wówczas jeszcze trudniej ją rozpoznać. Zaburzenia pamięci traktowane są często przez
rodzinę i lekarzy jako integralna, fizjologiczna składowa starzenia się, u chorych tych dochodzi też do
pogorszenia przebiegu chorób somatycznych, takich
jak: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia metaboliczne (cukrzyca) oraz zła
współpraca w leczeniu. Ryzyko samobójstwa rośnie,
gdy dochodzi do utraty więzi z rodziną (dziećmi),
izolacji społecznej po zakończeniu aktywności zawodowej, konieczności sprawowania opieki nad otępiałym lub w znacznym stopniu niepełnosprawnym
małżonkiem [11].
Wzrost przypadków depresji wśród ludzi młodych przypisuje się czynnikom socjologicznym, między innymi takim jak nasilające się problemy społeczne (nadużywanie alkoholu, narkotyków) czy silny nacisk na kontynuowanie edukacji, problemy
interpersonalne, zatargi z prawem. Niekiedy brak
potwierdzenia siebie w roli mężczyzny czy kobiety
owocuje tendencjami samobójczymi, tym bardziej
że ,,burza hormonalna” prowadzi do przeżywania
gwałtownych i zmiennych emocji. Wydaje się również, że w tej grupie wiekowej depresja jest często
błędnie diagnozowana, a do samobójstwa dochodzi w trakcie pierwszego epizodu depresji, zazwyczaj na początku choroby, zwłaszcza gdy jest to ,,de-
54
presja młodzieńcza z rezygnacją” z towarzyszącą niewydolnością w nauce i poczuciem bezsensu. Uważa
się również, że rodzice nastolatków często nie informują o zaburzeniach psychicznych dzieci [10].
Samobójstwo w schizofrenii
Szacuje się, że 20–40% chorych na schizofrenię podejmuje próbę samobójczą, która jest w tym
wypadku znacznie bardziej poważna niż w pozostałej zbiorowości i może prowadzić do kalectwa lub
śmierci (10–13%). Badania z lat 1913–1940 wskazują, że częstość samobójstw znacznie wzrosła od
czasu, gdy nastąpiła masywna deinstytucjonalizacja
[12]. Przy tym samobójstwo jest najczęstszą przyczyną
śmierci osób chorych na schizofrenię. Metody stosowane w celu popełnienia samobójstwa są zazwyczaj
dziwaczne i bardziej skuteczne. Wyróżnia się metody
,,miękkie” — zatrucia lekami i ,,twarde” — podcięcie
żył, skok z wysokości, powieszenie [13].
Ryzyko zachowań samobójczych jest wysokie
w ciągu całego życia, ponad 80% osób podejmuje
próbę samobójczą w ciągu pierwszych 5 lat choroby, może ona być zarówno pierwszym objawem zaburzeń psychicznych, w związku z uświadomieniem
sobie dezorganizacji myślenia i innych zaburzeń
w sferze poznawczej, jak też występować bezpośrednio po ustąpieniu ostrego epizodu psychotycznego.
Niektóre dane dowodzą, że około 80% pacjentów,
którzy popełnili samobójstwo, ujawniało w tym czasie obecność pozytywnych objawów schizofrenii [14].
Najczęściej były to uciążliwe objawy psychotyczne
o charakterze omamów słuchowych imperatywnych,
urojenia prześladowcze, choć wydaje się, że motywów może być tak wiele, jak wiele jest obrazów psychopatologicznych w tej chorobie [15]. Zdarzają się
również, obecnie bardzo rzadko, samobójstwa na
skutek nagłego podniecenia w przebiegu schizofrenii katatonicznej. Może się tak zdarzyć w trakcie niemal pełnego osłupienia, gdy chory nagle zrywa się,
atakuje kogoś z otoczenia, biegnie przed siebie i trudno rozstrzygnąć, czy wyskoczył przez balkon przypadkowo, czy popełnił samobójstwo (raptus katatonicus) [16]. Niektórzy autorzy uważają, że odsetek
pacjentów odbierających sobie życie w związku
z obecnością objawów wytwórczych jest niewielki,
natomiast istotnym czynnikiem jest występowanie
zespołu depresyjnego, który stanowi przyczynę około
66% samobójstw [3]. Badania przeprowadzone
w grupie młodych pacjentów pozwoliły na identyfikację czynników ryzyka popełnienia samobójstwa:
— impulsywność — chorzy byli bardziej skłonni do
gwałtownych zachowań, częściej dokonywali
www.psychiatria.med.pl
Izabela Mochnacka, Samobójstwo — teorie etiologiczne, ocena ryzyka, zasady postępowania i prewencji
ucieczki ze szpitala lub wypisywali się mimo przeciwwskazań lekarskich;
— zachowania samobójcze — chorzy częściej komunikowali zamiar popełnienia samobójstwa, częściej podejmowali próby samobójcze, wybierali
metody o znacznej skuteczności;
— leczenie — chorzy częściej niż inni brali leki przeciwdepresyjne, częściej byli przyjmowani do szpitala wbrew ich woli;
— stan zdrowia w czasie trwania badania — chorzy, którzy popełnili samobójstwo, częściej przebywali w szpitalu , częściej też byli w depresji lub
mieli objawy psychotyczne;
— czynniki ochronne — chorzy rzadziej mieli możliwość uzyskania wsparcia ze strony społeczności
terapeutycznej, uczestniczenia w codziennej aktywności i nieodczuwania objawów choroby;
— czynniki uwarunkowane rodzinnie — u chorych
tych częściej występowały przypadki samobójstwa w rodzinie [17].
Faktem jest, że duża liczba samobójstw ma
miejsce krótko po nagłym zaprzestaniu leczenia.
Badania Bacona i Johnsona z lat 80. XX wieku potwierdziły ochronne działanie neuroleptyków. Okazało się, że zależność między samobójstwem a dawką
ma postać odwróconego ,,U” — małe dawki są nieefektywne w zapobieganiu samobójstwu, duże mogą
być związane z większym ryzykiem samobójstwa ze
względu na obecność objawów ubocznych lub cięższej postaci choroby [17].
Ocena ryzyka popełnienia samobójstwa przez osobę chorą na schizofrenię jest trudna ze względu na nie
zawsze jasne motywy. W chorobie tej istnieje też niedowład hamulców psychicznych, co powoduje, że niewielki
bodziec może prowadzić do wściekłości, czego skutkiem
bywa agresja w stosunku do otoczenia lub siebie [18].
Samobójstwo
w zaburzeniach osobowości
Wyniki wielu badań klinicznych nie potwierdziły związku między samobójstwem usiłowanym (próbą
samobójczą) a określonym typem zaburzeń osobowości, chociaż powszechnie łączy się go z osobowością histrioniczną lub niedojrzałą [19]. Częstość samobójstw jest też większa wśród osób z zaburzeniami osobowości skupienia B (wg klasyfikacji DSM-IV),
głównie osobowości typu borderline i dyssocjalnej,
a zwłaszcza gdy współistnieje uzależnienie od substancji psychoaktywnych i/lub zaburzenia depresyjne [3].
Patomechanizm samobójstw usiłowanych w zaburzeniach osobowości jest złożony, mają one charakter:
— reaktywny — zamach samobójczy jest reakcją na
utratę szeroko rozumianego ,,obiektu uczuć”,
czyli obiektu włączonego w obręb ,,ja”, na przykład bliskiej osoby (śmierć, odejście, rozwód), stanowiska, pracy, roli społecznej, statusu, majątku, ulubionego zwierzęcia itp. W tego rodzaju
relacjach najważniejszy jest element posiadania,
który ma wzmacniać poczucie kontroli, własnej
wartości, tożsamości. Naruszenie relacji ,,ja–inni”
i utrata obiektu posiadania powodują uczucie obniżenia własnej wartości, zmniejszenia poczucia
kontroli, maksymalny wzrost napięcia (lęku) oraz
uruchomienie nieprawidłowych mechanizmów
regulacji, skierowanych na samounicestwienie
systemu;
— rozładowujący (impulsywny) — występuje w zaburzeniach osobowości z wyraźnym niedorozwojem struktury ,,ja”, jest reakcją głównie młodych
osób na trudne sytuacje oraz na zaburzone od
dawna, konfliktowe stosunki z najbliższym otoczeniem. Ten rodzaj reakcji jest bardzo nieadekwatny do wyzwalającej je sytuacji i stanowi formę ucieczki od trudnej obecnie sytuacji, jest sposobem rozwiązania problemów przeszłych, teraźniejszych i przyszłych. Wydaje się, że podstawowym czynnikiem determinującym samobójstwo
typu rozładowującego jest nagły, nadoptymalny
wzrost aktywacji, powodujący takie obniżenie
poziomu świadomości, które prowadzi do utraty
samokontroli;
— manipulacyjny („demonstracyjny”) — w zaburzeniach osobowości samobójstwo typu manipulacyjnego dominuje, jest ukierunkowane na natychmiastowe uzyskanie informacji potwierdzających
kontrolę nad otoczeniem i stanowi reakcję na
nagłą utratę poczucia kontroli. Zamach samobójczy występuje wtedy, gdy mechanizmy restrukturalizacyjne, obronne, odreagowania bądź inne
przestają być efektywne. W rezultacie nagradzania (wzmocnienia dodatniego) przez dostarczanie jednostce informacji przywracających i podtrzymujących kontrolę nad otoczeniem następuje wyuczenie tego rodzaju zachowania manipulacyjnego [19, 20].
Każdy typ samobójstwa usiłowanego zawiera
element ,,krzyku o pomoc”, dlatego informacje
o sytuacjach, w jakich usiłowania samobójcze zostały
dokonane, stanowią najważniejszą przesłankę do
właściwej oceny motywów postępowania. W wielu
badaniach empirycznych wykazano, że liczba samobójstw dokonanych w grupie osób z zaburzeniami
osobowości jest znaczna [21].
www.psychiatria.med.pl
55
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 1
Samobójstwo w przebiegu uzależnienia
od alkoholu i innych substancji
psychoaktywnych
Alkoholizm jest istotnym czynnikiem ryzyka
popełnienia samobójstwa, przy czym jest to czynnik
długoterminowy. Wieloletnie uzależnienie od alkoholu wpływa negatywnie na relacje interpersonalne, osłabienie wsparcia społecznego, powoduje
zmiany poznawcze i fizjologiczne. Z niektórych badań wynika, że diagnoza alkoholizmu podczas pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej przynajmniej
5-krotnie zwiększa ryzyko samobójstwa w przyszłości. Pod względem wpływu na liczbę samobójstw
wśród młodocianych alkoholizm ustępuje jedynie depresjom, co czwarta młoda ofiara samobójstwa nadużywała alkoholu. Alkoholizm, podobnie jak tak zwane samobójstwo alkoholowe, zdarza się częściej wśród
mężczyzn niż wśród kobiet, ryzyko zwiększa dodatkowo współwystępowanie zaburzeń depresyjnych.
Samobójstwa osób nadużywających alkoholu różnią
się od popełnianych z powodu depresji. W życiu alkoholików często na krótko przed śmiercią zdarzają się
konflikty z bliskimi, utrata ważnych osób (separacja,
rozwód), problemy w pracy. Czynnik straty występował u około 25–40% ofiar samobójstwa. Inne badania pozwoliły wyodrębnić kolejne istotne czynniki:
intensywne picie alkoholu krótko przed popełnieniem
samobójstwa, mówienie o samobójstwie lub groźba
jego popełnienia, niewielkie wsparcie społeczne,
znacznie nasilona depresja, bezrobocie, samotność [3].
Nadużywanie substancji psychoaktywnych występuje w diagnozie około jednej trzeciej samobójców, zarówno dorosłych, jak i młodocianych, a jednocześnie wzrasta liczba samobójstw wśród młodych
dorosłych, co łączy się z coraz powszechniejszym kontaktem z narkotykami, częstsze są też zgony w asyście znajomych [22]. Ryzyko popełnienia samobójstwa przez osoby uzależnione od heroiny jest 20krotnie większe niż w populacji ogólnej. Dostępność
dawek śmiertelnych narkotyków, stosowanie dożylne, obecność osobowości dyssocjalnej, chaotyczny
styl życia, impulsywność są czynnikami, które predysponują osoby uzależnione do zachowań samobójczych, szczególnie gdy są one dysforyczne, depresyjne lub pozostają pod wpływem narkotyków.
Uzależnienie powoduje też zerwanie ważnych relacji, upośledza zdolność oceny, prowadzi do ostrych
i chronicznych wahań nastroju, zwiększa prawdopodobieństwo depresji, poczucia beznadziejności
i myśli samobójczych. Badania Elliotta [24] obejmujące pacjentów po poważnej próbie samobójczej wykazały, że częściej stwierdzono u nich zaburzenia nastroju wywołane nadużywaniem narkotyków, spełniali też kryteria zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub zaburzeń osobowości [1].
56
Zapobieganie samobójstwu
i jego przewidywanie
Znaczenie zaburzeń psychicznych w genezie
samobójstw oraz rola lekarza w zapobieganiu samobójstwom są znaczne. Dotyczy to szczególnie wczesnego rozpoznawania i prawidłowego leczenia zaburzeń nastroju, występujących w przebiegu chorób
afektywnych, uzależnień od alkoholu i leków, schizofrenii i innych zaburzeń psychicznych. Wykazano
znaczną skuteczność litu stosowanego długotrwale
w chorobie afektywnej dwubiegunowej w zapobieganiu samobójstwom. W zaburzeniach depresyjnych
nie jest istotny rodzaj leku przeciwdepresyjnego, lecz
intensyfikacja leczenia i stosowanie odpowiednich
dawek terapeutycznych leków, a przy ich nieskuteczności i znacznie nasilonych skłonnościach samobójczych zaleca się elektrowstrząsy. Istotne może być
również włączenie psychoterapii interpersonalnej czy
behawioralno-poznawczej. Stosowanie klozapiny
i innych atypowych neuroleptykow w leczeniu schizofrenii również ma znaczenie ochronne.
Decyzja o hospitalizacji powinna być podjęta
po postawieniu diagnozy, poprzedzonej zebraniem
dokładnego wywiadu, oceną stanu psychicznego, po
uwzględnieniu ciężkości depresji oraz myśli samobójczych, umiejętności pacjenta i rodziny w radzeniu sobie z trudną sytuacją, sytuacji życiowej, możliwości korzystania ze wsparcia społecznego oraz
obecności czynników ryzyka samobójstwa.
Ponieważ pobyt na oddziale psychiatrycznym
w pewnym stopniu zabezpiecza przed samobójstwem,
a okres kilku tygodni i miesięcy po jego opuszczeniu
wiąże się ze szczególnym ryzykiem ponownej próby
odebrania sobie życia, Amerykańskie Towarzystwo
Suicydologiczne wydało zalecenia, które mogą być
pomocne w ocenie i minimalizacji tego ryzyka:
— Przed udzieleniem przepustki lub wypisaniem
pacjenta z oddziału należy jeszcze raz ocenić ryzyko samobójstwa.
— Decyzja powinna się opierać na analizie poszczególnych czynników: odpowiedź na leczenie,
wsparcie zewnętrzne, aktualny stan psychiczny,
obecność fantazji samobójczych, dostępność
środków umożliwiających popełnienie samobójstwa (broni palnej), współpraca pacjenta w leczeniu, ocena impulsywności oraz prób samobójczych w przeszłości. Należy sprawdzić, czy sytuacja kryzysowa, która poprzedziła hospitalizację,
została rozwiązana lub czy pacjent się do niej
zaadaptował albo czy zaistniały nowe czynniki
mogące nasilać wewnętrzny stres.
— Nie należy się opierać jedynie na tym, iż pacjent
zaprzecza myślom samobójczym (wyniki badań
przeprowadzonych w grupie 76 chorych wykazały, że 78% osób, które przeczyły myślom sa-
www.psychiatria.med.pl
Izabela Mochnacka, Samobójstwo — teorie etiologiczne, ocena ryzyka, zasady postępowania i prewencji
mobójczym, popełniło je w trakcie hospitalizacji
lub krótko po wypisaniu z oddziału).
— Nie powinno się zawierać kontraktu opartego na
umowie udzielenia przepustki czy wypisania
z oddziału, pod warunkiem że pacjent nie popełni samobójstwa.
— Trzeba rozważyć możliwość uzyskania przez pacjenta wsparcia ze strony rodziny lub innych osób,
ich chęci i umiejętności; zaleca się omówienie tych
problemów z rodziną.
— Zarówno pacjent, jak i jego rodzina powinni otrzymać instrukcje dotyczące ryzyka samobójstwa; znaki
ostrzegawcze samobójstwa, wzrost ryzyka samobójstwa w czasie przepustki oraz po opuszczeniu
szpitala, potrzeba kontynuowania leczenia, wyjaśnienie, jak pewne objawy zaburzeń psychicznych
mogą zaciemniać ocenę sytuacji, unikanie odurzania się alkoholem, usunięcie z otoczenia pacjenta
przedmiotów ,,niebezpiecznych” (broń palna).
— Pacjentom i ich opiekunom trzeba wyjaśnić, że
wszelkie pytania oraz obserwacje mogą kierować
do swojego lekarza czy terapeuty. Należy podać
numery kontaktowe instytucji, gdzie w każdej
chwili będą mogli uzyskać pomoc;
— Powinno się zaplanować termin wizyty u lekarza
po wypisaniu z oddziału, wypisać leki w ilości niestwarzającej ryzyka przedawkowania [24–26].
Około 40% pacjentów, którzy popełnili samobójstwo, podejmowało w przeszłości próby samobójcze. Wyodrębniono trzy podgrupy osób powtarzających próby samobójcze: podejmujący próby okazjonalnie, podejmujący próby kilkanaście razy w krótkim czasie, podejmujący próby przewlekle lub nawykowo. Wydaje się, że istnieje siedem głównych
czynników stwarzających ryzyko ponownej próby
samobójczej: problemy z alkoholem, osobowość
dyssocjalna, impulsywność, wcześniejsze leczenie na
oddziale psychiatrycznym, hospitalizacja psychiatryczna po próbie samobójczej, leczenie w poradni
zdrowia psychicznego, samotność. Uważa się jednak, że są one użyteczne przy oszacowaniu ,,krótkoterminowego” ryzyka samobójstwa, czyli u pacjenta
w chwili ostrego kryzysu. Biorąc pod uwagę dłuższy
czas, trudno przewidywać samobójstwo z jakąkolwiek dokładnością [3].
Podsumowanie
Wielu lekarzy w codziennej praktyce spotyka
osoby, które deklarują zamiary samobójcze bądź
w przeszłości próbowały odebrać sobie życie. Umiejętne postępowanie pomaga zminimalizować ryzyko
samobójstwa. Dotyczy ono wczesnego rozpoznania
zaburzeń psychicznych, zwłaszcza depresji, schizo-
frenii, zaburzeń osobowości, uzależnień od alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych. Należy uwzględnić również aktualną sytuację życiową pacjenta,
możliwość skorzystania ze wsparcia społecznego
oraz obecność biologicznych, genetycznych, psychologicznych i społecznych czynników ryzyka samobójstwa. Dalsze postępowanie obejmuje właściwe leczenie choroby psychicznej, współpracę z rodziną lub
bliskimi pacjenta oraz wczesne rozpoznawanie znaków ostrzegawczych samobójstwa.
PIŚMIENNICTWO
1. O’Connor, Sheehy N. Zrozumieć samobójcę. GWP, Gdańsk 2002.
2. Mann J.J. Psychobiologic predictors of suicide. J. Clin. Psychiatry 1987; 48 (supl. 12): 39; 43.
3. Kaplan, Sadock. Comprehensiv Textbook of Psychiatry seventh
edition, 2000
4. Bilikiewicz A. Psychiatria. Warszawa PZWL 1998.
5. Langley G.E., Bayatti N.N. Suicides in Exe Vale Hospital, 1972–
–1981. Br. J. Psychiatry 1984; 145: 463–467.
6. Lester D., Murrel M. The influence of gun control laws on suicidal behaviour. Am. J. Psychiatry 1980; 38: 121–122.
7. Bilikiewicz A., Pużyński S. Psychiatria. T. II. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocław 2002.
8. Kępiński A. Melancholia. PZWL, Warszawa 1974.
9. Conwell Y., Duberstein P.R. Suicide in elders. Ann. N.Y. Acad.
Sci. 2001; 932: 132–147.
10. Dudek D., Zięba A. Depresja — wiedzieć, aby pomóc. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2002.
11. Sobów T. Rozpowszechnienie, czynniki ryzyka i możliwości prewencji samobójstw u osób w wieku podeszłym. Post. Psych.
Neurol. 2004; 13: 145–151.
12. Stephens J. Suicide in patients hospitalized for schizophrenia
1913–1940. J. Neur. and Ment. Disease 1999; 187: 10–14.
13. Hołyst B. Samobójstwo — przypadek czy konieczność. PWN,
Warszawa 1983.
14. Heila H. Suicide and schizophrenia; a nationwide psychological autopsy study of 92 suicide victims with schizopchrenia.
Am. J. Psychiatry 1997; 154; 1235–1242.
15. Korzeniowski L. Psychiatryczne aspekty samobójstw. Zdrowie
psychiczne 1972; 13: 124–133.
16. Jaroszyński J. Zespoły zaburzeń psychicznych. IPN, Warszawa
1994.
17. Meder J., Sierosławska K. Czynniki ryzyka samobójstwa w schizofrenii. Post. Psych. Neurol. 2004; 13: 153–159.
18. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1973.
19. Jakubik A. Zaburzenia osobowości. PZWL, Warszawa 1973.
20. Jeleńska J. Analiza zamachów samobójczych jako zachowań
instrumentalnych. Przegl. Psychol. 1971; 22: 161–169
21. Stengel E. Suicide and attempted suicide. Penguin Books, Harmondsworth 1964.
22. Scully J.H. Psychiatria. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocław 1998.
23. Elliott A.J., Pages K.P., Russo J. J. Clin. Psychiatry 1996; 57:
567–571.
24. Appleby L., Shaw J. Suicide within 12 months of contact with
mental health services: national clinical survey. Br. Med. Journal 1999; 318: 1235–1239.
25. Busch K., Fawcett J. Clinical corelates of inpatient suicide.
J. Clin. Psych. 2003; 64: 14–19.
26. Ho T.P. The suicide risk of discharged psychiatric patients.
J. Clin. Psych. 2003; 64: 702–707.
www.psychiatria.med.pl
57