Szczególne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego

Szczególne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego
- Dentystyka
§1
Postanowienia ogólne
Niniejsze Szczególne warunki dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego - Dentystyka,
zwane dalej SWU, stosuje się do umów ubezpieczenia zdrowotnego zawieranych przez
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.
§2
Definicje
Użytym w niniejszych SWU określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w OWU, poniższe
określenia oznaczają zaś:
Lp.
21
22
23
Rodzaj świadczenia
dentystycznego
Proste zabiegi w leczeniu paradontozy w przeliczeniu na jedno przyzębie
(aplikacja leku do kieszonki dziąsłowej,
nie dotyczy kiretażu)
Opatrunek po zabiegu chirurgicznym
Przegląd dentystyczny,
2 x w roku ubezpieczeniowym
1. kwota współpłatności – część kosztu udzielonego świadczenia zdrowotnego,
§3
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
1. Przedmiotem ubezpieczenia są koszty świadczeń dentystycznych (koszty materiałów
i robocizny) udzielonych Ubezpieczonemu w okresie odpowiedzialności INTER Polska.
2. Tabela Dentystyka:
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
A
B
C
12
13
14
15
16
17
18
19
SWU|zdrowieden|13/2014|1.0
20
Kwota
Kwota
współpłat- refundacji
ności
na rachunek
w PLN
w PLN
Zdjęcie RTG w przeliczeniu na jeden radiogram
10
10
Pantomogram
20
30
Znieczulenie (nasiękowe lub przewodowe)
10
10
Małe wypełnienie zęba (jedna powierzchnia)
30
40
Średnie wypełnienie zęba (dwie powierzchnie)
30
65
Duże wypełnienie zęba (trzy powierzchnie)
30
110
Odbudowa zęba
30
150
Leczenie zęba mlecznego – wypełnienie
20
30
Ekstrakcja zęba mlecznego
20
30
Opatrunek leczniczy
20
30
Leczenie endodontyczne – za kanał, w tym:
dewitalizacja/ekstyrpacja miazgi
20
30
opracowanie/udrożnienie kanału
10
10
wypełnienie kanału
20
30
Ekstrakcja zęba stałego
30
40
Chirurgiczne usunięcie zęba
30
90
Chirurgiczne usunięcie zęba zatrzymanego
30
210
z dłutowaniem
Resekcja wierzchołka korzenia
30
210
Szycie rany
10
20
Zamknięcie zatoki szczękowej
30
140
Usunięcie ropnia
30
90
Usunięcie torbieli
30
210
Leczenie zgorzeli - płukanie kanałów
10
30
z aplikacją leku i założeniem opatrunku
Rodzaj świadczenia
dentystycznego
10
10
10
20
10
15
§4
Karencja
którą Ubezpieczony pokrywa samodzielnie w placówce kontraktowej,
2. świadczenie dentystyczne – świadczenie zdrowotne wymienione w Tabeli
Dentystyka, konieczne z medycznego punktu widzenia, wykonane przez lekarza
dentystę lub osobę posiadającą stosowne wykształcenie i uprawnienia.
Kwota
Kwota
współpłat- refundacji
ności
na rachunek
w PLN
w PLN
Okresu karencji nie stosuje się, chyba że postanowienia umowy ubezpieczenia stanowią
inaczej.
§5
Czas trwania umowy ubezpieczenia
1. Umowa dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego może zostać zawarta wraz
z zawarciem umowy ubezpieczenia zdrowotnego lub w rocznicę polisy.
2. W celu zawarcia umowy dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczający
składa wniosek, zgodnie z §7 OWU.
3. Wypowiedzenie i rozwiązanie umowy dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego
możliwe jest na zasadach i w terminie określonych w §18 OWU. Umowa dodatkowego
ubezpieczenia zdrowotnego może zostać ponownie zawarta jedynie za zgodą
INTER Polska.
§6
Realizacja świadczeń
1. Zasady realizacji świadczeń dentystycznych określone są w §13 OWU, z zastrzeżeniem
ust. 2 i 3.
2. W przypadku korzystania ze świadczeń dentystycznych w placówce kontraktowej
Ubezpieczony ponosi koszty tych świadczeń w kwocie współpłatności określonej
w Tabeli Dentystyka.
3. Oprócz danych wskazanych §13 ust. 6 OWU rachunki za leczenie dentystyczne
muszą zawierać oznaczenie leczonych zębów.
§7
Postanowienia końcowe
1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych SWU stosuje się OWU.
2. Niniejsze Szczególne warunki dodatkowego ubezpieczenia zostały zatwierdzone
Uchwałą nr 13/2014 Zarządu TU INTER Polska S.A. z dnia 11.03.2014 r.
3. Niniejsze Szczególne warunki dodatkowego ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem
20.03.2014 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia
20.03.2014 r.
Janusz Szulik
Prezes Zarządu
Roberto Svenda
Członek Zarządu
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
1