Polityka 7 kor II.indd

Skoczyńska A. (1999), Nowa emerytura: lepsza czy tylko
inna?, K.E. Liber, Warszawa.
Solis-Soberson F. (1999), The regulation of investments
in Latin American defined contribution public pension
schemes, World Bank, November.
Srinivas P.S., Whitehouse E., Yermo F. (2000), Regulating private pension funds’ structure, performance
and investments: cross-country evidence, World Bank,
July.
Vittas D. (1998), Regulatory controversies of private pension
funds, World Bank, January.
Wojciechowski P., FIAP – doświadczenia i dyskusje, http:
//www.igte.com.pl/5555.html.
World Bank (1994), Averting the old age crisis, Oxford University Press, Nowy Jork.
Ząbkowicz A. (2000), Państwowy nadzór i prywatne towarzystwa funduszy emerytalnych w Chile, „Gospodarka
Narodowa” nr 10.
Żukowski M. (1997), Wielostopniowe systemy zabezpieczenia emerytalnego w Unii Europejskiej i w Polsce. Między
państwem a rynkiem, Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, „Zeszyty Naukowe” seria II, z. 151, Poznań.
SUMMARY
In the study author makes an attempt to analyse the role of government in Polish pension system before
and after the reform (1998), and changes in the state approach to the social protection system overall. The
role was analysed according to three different forms of state’s market interference: regulation, financing and
state production. The reform led to changes both in a scope of the state intervention and its methods. In the
pension system the state gradually stops to play a role of producer, in favour of regulation and close supervision. The system itself is becoming more of insurance nature.
INTERWENCJE PAŃSTWA W SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ.
RACJE EKONOMICZNE
Joanna Mucha
Katolicki Uniwersytet Lubelski
WSTĘP
Reforma opieki zdrowotnej w Polsce nie przyniosła jak dotąd oczekiwanych rezultatów. Powszechna
krytyka wywołuje dyskusje dotyczące kierunku, w jakim powinien zostać skierowany polski sektor opieki zdrowotnej. Jednym z najczęściej poruszanych
wątków jest rola sektora publicznego i zakresu jego
odpowiedzialności.
Niniejszy artykuł powstał w celu wprowadzenia
merytorycznych argumentów do tej dyskusji. Na początku artykułu obalony zostanie mit, jakoby usługi
medyczne miały charakter dóbr publicznych. W dalszej części przytoczone zostaną argumenty, dla których usługi medyczne – pomimo ich charakteru dóbr
prywatnych – nie mogą być efektywnie dostarczane
poprzez mechanizm rynkowy. Druga część artykułu
poświęcona zostanie omówieniu usług medycznych
jako dóbr pożądanych społecznie i odpowiedzi na
pytanie, jakie konsekwencje dla ewentualnej interwencji rządu w sektorze opieki zdrowotnej można na
tej podstawie wyciągnąć.
USŁUGI MEDYCZNE JAKO DOBRA
W SENSIE EKONOMICZNYM
Usługi medyczne – ze względu na interwencję
rządu w sektorze opieki zdrowotnej – postrzegane
są często jako dobra publiczne. Tymczasem zdecydowana większość usług medycznych nie ma cech
takich dóbr. Dobra publiczne charakteryzują się dwoma cechami (Samuelson 1954; Musgrave, Musgrave
1973). Pierwszą jest brak rywalizacji w konsumpcji
(non-rival consumption), czyli sytuacja, kiedy konsumenci nie konkurują ze sobą o konsumpcję danego
dobra. Drugą cechą jest brak możliwości wykluczenia
jakiegokolwiek konsumenta z konsumpcji (non-excludability).
Dodatkową charakterystyką dóbr publicznych jest
niepodzielność konsumpcji (wszyscy konsumenci
konsumują to samo dobro w tym samym czasie
i w tej samej ilości). Oznacza to, że jeśli dane dobro
konsumowane jest przez jednego konsumenta, konsumowane jest również przez wszystkich innych konsumentów. Konsekwencją posiadania przez dobra
publiczne opisanych cech jest to, że nie mogą być
one dostarczane przez rynek (szerzej na ten temat:
Samuelson 1954).
Usługi medyczne nie posiadają charakterystyk
dóbr publicznych. Z całą pewnością można powiedzieć, że istnieje rywalizacja między konsumentami
o usługi medyczne. Konsumpcja większości z nich
jest rozłączna (indywidualna), to znaczy, że jeśli
usługa medyczna jest konsumowana przez jednego
konsumenta, to nie może być jednocześnie konsumowana przez innego. Koszt marginalny dołączenia
kolejnego konsumenta równy jest kosztowi usługi
i na pewno nie jest równy zero, jak to ma miejsce dla
dóbr publicznych. Wyłączenie danego konsumenta
z konsumpcji usług medycznych jest jak najbardziej
możliwe1.
Stwierdzenie, że usługi medyczne nie mają cech
dóbr publicznych nie musi automatycznie oznaczać,
że należy je zaliczyć do dóbr prywatnych2. W tabeli
1 przedstawione zostały cechy dóbr prywatnych
i usług medycznych. Dla niektórych punktów konieczne było rozróżnienie między cechami usług
medycznych wykonywanych poza funkcjonowaniem
jakiegokolwiek systemu zdrowotnego (czyli według
reguł rynkowych) a usługami medycznymi świadczonymi w publicznym systemie.
Z tabeli 1 wynika jasno, że usługi medyczne
świadczone na rynku (poza systemem publicznym) mają cechy sytuujące je bardzo blisko dóbr
prywatnych.
11
Tabela 1. Cechy dóbr prywatnych i usług medycznych
Cecha (właściwość)
Usługi medyczne
Dobro prywatne
Reguły rynkowe
W systemach zdrowotnych
Konsumpcja
Wyłącznie
indywidualna
Dla większości usług medycznych wyłącznie indywidualna, choć zdarzają się usługi medyczne, dla
których konsumpcja może być zbiorowa (np. korzystanie ze specjalnych leczniczych pomieszczeń
w sanatoriach)
Odpłatność
za dobro
Związana
z konsumpcją,
płaci konsument
Płaci konsument lub jego
rodzina, bliscy, dobroczyńcy
Odpłatność w największym stopniu zależy od systemu opieki
zdrowotnej w danym kraju
Możliwość
wykluczenia z
korzystania osób
niepłacących
Łatwa
Łatwa
W wielu systemach opieki zdrowotnej możliwość wykluczenia jest
ograniczona, często zależna od charakterystyk konsumenta (np. nie
można wykluczać dzieci, osób niepełnosprawnych); prawie nigdzie
nie można wykluczyć osoby będącej w stanie zagrożenia życia
Pomiar ilości
i jakości dóbr
Łatwy
Pomiar ilości najczęściej łatwy, pomiar jakości – skomplikowany
Pomiar
efektywności
wytwórcy dóbr
Łatwy
Często opóźniony w czasie
Jednostka decyduje Tak
o konsumpcji dobra
Tak (poza wyjątkami,
np. nieprzytomny pacjent
poddawany operacji)
Tak (poza wyjątkami, np. nieprzytomny pacjent poddawany operacji);
dodatkowo wykonanie niektórych usług wiąże się z pewnym
przymusem (np. szczepienia, obowiązkowe badania itp.)
Jednostka
decyduje o
ilości i jakości
konsumowanego
dobra
Tak
Jak wyżej
Jak wyżej
Decyzje
o rozdziale
dóbr między
użytkowników
Podejmowane
przez rynek
Podejmowane przez rynek,
W zależności od systemu, wiele narzędzi służących optymalizacji
ze względu na specyfikę usług rozdziału dóbr poza mechanizmem rynkowym (np. konieczność
medycznych w grę mogą
uzyskania skierowania, kolejki itp.)
wchodzić pozaekonomiczne
motywacje
Źródło: Opracowanie własne na podstawie klasyfikacji zawartej w: (Savas 1992).
NIEDOSKONAŁOŚCI RYNKU
W OBSZARZE OPIEKI ZDROWOTNEJ
Czy zatem usługi medyczne mogłyby być dostarczane i finansowane poprzez mechanizm rynkowy?
Okazuje się, że nie byłoby to efektywne. Dzieje się
tak ze względu na istnienie niedoskonałości rynku
(market failures), które są pretekstem dla interwencji
rządu w system rynkowy. W przypadku rynku usług
medycznych mamy do czynienia z bardzo istotnymi zniekształceniami, z których najważniejsze to:
asymetria informacji, brak homogeniczności produktów na rynku opieki medycznej, istnienie barier
wejścia i wyjścia na rynek, występowanie efektów
zewnętrznych.
Asymetria informacji w służbie zdrowia pojawia się
na wielu etapach „transakcji”.
Po pierwsze, lekarz (dostawca usługi) ma znacznie większą wiedzę na temat stanu zdrowia pacjenta
(konsumenta usługi), a zatem o przedmiocie „transakcji”3. W związku z tym zachowania pacjenta są uzależnione od wskazówek lekarza, strona podażowa
w służbie zdrowia bardzo silnie oddziałuje na stronę
popytową i w znacznej mierze kształtuje popyt. Z drugiej strony pacjent może zataić przed lekarzem niektóre istotne informacje, dotyczące np. przyjmowania
leków, trybu życia itp.
Po drugie, dostawca usługi (lekarz) ma większą
wiedzę niż płatnik (np. ubezpieczyciel) na temat za12
stosowanej kuracji i rzeczywistych wskazań medycznych do jej przeprowadzenia.
Po trzecie, należy zwrócić uwagę na asymetrię
informacji w transakcji ubezpieczenia zdrowotnego.
Ubezpieczający się pacjent ma znacznie większą
wiedzę o swoim stanie zdrowia i skłonności do korzystania z usług medycznych niż ubezpieczyciel4.
Pojęcie efektów zewnętrznych dotyczy sytuacji,
gdy część korzyści lub kosztów związanych z produkcją (efekty zewnętrzne produkcji) lub konsumpcją
(efekty zewnętrzne konsumpcji) danego dobra wpływają na „trzecią stronę”, czyli na podmioty niezwiązane z produkcją lub konsumpcją w sposób bezpośredni5. W przypadku usług medycznych występują
pozytywne efekty zewnętrzne konsumpcji tych usług.
Dla przykładu: osoby mające kontakt z pacjentem
chorym na chorobę zakaźną korzystają z jego terapii
w ten sposób, że nie są narażeni na zarażenie. Najbardziej oczywiste efekty zewnętrzne usług medycznych nie poddają się ocenom ekonomicznym.
INNE ARGUMENTY DLA INTERWENCJI RZĄDU
W SEKTORZE OPIEKI ZDROWOTNEJ
Obok przytoczonych wyżej argumentów istnieją
też argumenty specyficzne dla rynku opieki zdrowotnej6. Musgrove – posługując się dwoma kryteriami:
charakterem dobra i jego efektywnością kosztową
– proponuje poniższe zestawienie.
Rys. 1. Trzy domeny w opiece zdrowotnej
Dobra publicznie
Koszt interwencji
6
Dobra prywatne o wysokim koszcie
3
5
2
1
Dobra prywatne o niskim koszcie
4
Charakter interwencji
Publiczne
Prywatne
Oznaczenia na rysunku:
1 – szczepienia; 2 – zapobieganie chorobom przenoszonym przez
zwierzęta; 3 – leczenie gruźlicy; 4 – leczenie pourazowe; 5 – opieka
okołoporodowa; 6 – operacja nowotworu.
Źródło: Rysunek – ze względu na brak możliwości wiernego odwzorowania go w inny sposób – został zeskanowany bezpośrednio
z materiału źródłowego (Musgrove Ph. 1996, s. 10).
Na rys. 1 na poziomej osi zaznaczony został charakter danej usługi medycznej – od czysto publicznego do czysto prywatnego charakteru. Na osi pionowej
przedstawiony został koszt interwencji. Zderzenie ze
sobą tych dwóch kryteriów pozwala na wyodrębnienie trzech grup dóbr:
1) dóbr publicznych – linie ukośne o nachyleniu
dodatnim,
2) charakteryzujących się niskim kosztem interwencji dóbr prywatnych (low-cost private interwntions) – linie ukośne o nachyleniu ujemnym,
3) katastroficznie kosztownych dóbr prywatnych
(catastofhically costly private goods) – linie pionowe.
Opierając się na powyższym rozróżnieniu, Ph.
Musgrove pisze: (…) istnieją trzy różne, niezależne
argumenty dla rządu, by raczej interweniować w obszarze opieki zdrowotnej niż pozostawić ten obszar
rynkom całkowicie prywatnym. Pierwszy, to zapewnienie optymalnego poziomu produkcji i konsumpcji dóbr
publicznych i dóbr, które mają częściowo charakter
dóbr publicznych ze względu na efekty zewnętrzne.
Mogą nimi być same usługi medyczne, programy zdrowotne, lub informacja, która pozwala na to, by ludzie
w lepszy sposób zadbali o swoje zdrowie i w lepszy
sposób wykorzystali usługi medyczne. Drugim powodem jest zapewnienie w zakresie ubezpieczeń bardziej
efektywnego funkcjonowania i bardziej równego dostępu dla tych dóbr, które mogą być produkowane przez
rynki prywatne, ale dla których rozkładanie ryzyka jest
konieczne, ze względu na wysokie koszty i niepewność w odniesieniu do potrzeb. Trzecim powodem jest
subsydiowanie osób zbyt biednych, by mogły nabyć
ubezpieczenie, a czasem nawet usług charakteryzujących się niskim kosztem, które nie-biedni są w stanie nabyć przy bezpośredniej płatności. Te trzy powody
wynikają z podziału na trzy domeny zdefiniowane poprzez koszt i publiczny bądź prywatny charakter usługi
(Musgrove Ph. 1996, s. 28; wyróżnienie – J.M.).
W każdej z trzech wymienionych domen istnieją
zatem powody dla interwencji rządu. W domenie
dóbr publicznych – ze względu na ich charakter;
w domenie drogich dóbr prywatnych – ze względu na
konieczność rozkładania ryzyka; w domenie tanich
dóbr prywatnych – ze względu na osoby ubogie.
Ale autor pisze dalej: Mimo że są to ważne generalne zasady, nie stanowią one dokładnej wskazówki
w zakresie tego, co powinno wchodzić w zakres publicznej interwencji w sektorze zdrowia – jakich użyć
instrumentów, dla jakich celów, ile przeznaczyć środków, w jaki sposób je alokować itp. (…), łatwiej jest
powiedzieć, czego rząd nie powinien robić niż sprecyzować, co robić powinien. (Musgrove Ph. 1996,
s. 55; wyróżnienie oryginalne).
Po pierwsze – zdaniem autora – rząd nie powinien
subsydiować ochrony zdrowia dla biednych na tym
samym poziomie, co opieka dla bogatych.
Po drugie, rząd powinien unikać powiązania pomiędzy publicznym dostarczaniem usług medycznych i publicznym ich finansowaniem. Nie musi to
oznaczać rezygnacji z publicznego dostarczania
w ogóle. Oznacza to jedynie konieczność wprowadzenia konkurencji między publicznymi i niepublicznymi
dostawcami, opierającej się na kosztach i jakości,
a nie na cenie dla konsumenta (pacjenta).
Trzecia rzecz, której rząd powinien się wystrzegać,
to płacenie dostawcom w systemie fee-for-service.
Po czwarte, rząd nie powinien automatycznie
finansować wszystkiego, czego pacjenci wymagają
w sytuacji, gdy opieka jest bezpłatna. Oznacza to
konieczność określenia koszyka świadczeń gwarantowanych i rezygnację z finansowania usług spoza
koszyka (por. Musgrove Ph. 1996, s. 57–58).
USŁUGI MEDYCZNE JAKO DOBRA SPOŁECZNIE POŻĄDANE
Koncepcja merit goods7 pojawia się już w pracach
małżeństwa Musgrave (1973) obok koncepcji dóbr
publicznych. Dobra społecznie pożądane to takie
dobra, których konsumowanie przynosi korzyści zarówno konsumentowi, jak i całemu społeczeństwu.
Innymi słowy, korzyści osiągane przy konsumpcji są
dwojakiego rodzaju: są to korzyści indywidualne oraz
w ich następstwie korzyści społeczne (będące efektami zewnętrznymi konsumpcji indywidualnej)8.
Najczęściej jako przykłady dóbr społecznie pożądanych podaje się edukację i służbę zdrowia, ale
niektórzy autorzy zaliczają do tej grupy znacznie
szerszy katalog dóbr. Problem z dobrami społecznie
pożądanymi polega na tym, że – jak zauważyli już
Musgrave’owie – konsumenci powinni je konsumować dla własnego i społecznego dobra, ale często
nie są skłonni tego robić, jeśli nie istnieje zachęta
lub nawet przymus ze strony państwa. Tym bardziej
że konsumenci często nie są skłonni płacić za konsumpcję tych dóbr.
Dobra społecznie pożądane można podzielić na
dwie grupy. W przypadku dóbr z pierwszej grupy
mamy do czynienia z paradoksalną sytuacją, kiedy
zbiór indywidualnych decyzji dotyczących konsumpcji dałby inny (negatywny) wynik niż decyzja zbiorowa
(społeczna)9. Zatem – jak piszą Musgrave’owie – ta
grupa dóbr dostarczana jest konsumentom ze strony
państwa ze względów paternalistycznych.
Do drugiej grupy zaliczamy takie dobra, których
konsumpcja jest przez konsumentów pożądana i od
której nie chcą się oni uchylać, a jej brak wywołałby
dotkliwe poczucie niesprawiedliwości u potencjalnych konsumentów. Zdaniem wielu autorów istnieje
bowiem katalog dóbr podstawowych, które powinny
być dostępne dla wszystkich, niezależnie od stanu
posiadania. Do katalogu tego zaliczyć można podstawową aprowizację, mieszkanie, dostęp do czystej
wody itp10.
13
W przypadku tej grupy dóbr pozytywne efekty zewnętrzne polegają na tym, że brak zaopatrzenia w te
dobra wszystkich konsumentów może spowodować
niepokoje społeczne, zagrożenie epidemią i inne
sytuacje niepożądane społecznie (szerzej: Fischer
1988, s. 424).
Podobny podział proponuje również Head (1974).
Mówi on o sytuacjach, w których dobra o szczególnym znaczeniu powinny być dostarczane. Pierwsza
grupa – analogicznie do omówionej wyżej – dotyczy
zniekształcenia preferencji (preferences distortion),
czyli sytuacji, kiedy jednostki nie postępują zgodnie
z własnym interesem. Druga obejmuje katalog dóbr
podstawowych, który Head nazywa dobrami dystrybucyjnymi (distributional goods) (również: Abelson
2001, s. 192– 193).
Od czasu pojawienia się koncepcji dóbr społecznie pożądanych w pracy R.A. Musgrave’a (1959)
pojawiło się wiele nowych interpretacji tej koncepcji,
jakkolwiek większość z nich sprowadza się do tego,
że społeczna ocena konsumpcji danego dobra nie
jest często tożsama z oceną indywidualnego konsumenta. Zatem decyzja konsumenta o konsumpcji nie
powinna być decyzją suwerenną, gdyż taka decyzja
powodowałaby konsumpcję niższą niż społecznie
efektywna (paternalizm).
Dokładne analizy zachowania się konsumentów
w odniesieniu do tej grupy dóbr właściwie nie istnieją. W kilku publikacjach wspomina się o dobrach
o szczególnym znaczeniu w modelach optymalnej
polityki fiskalnej (Sandmo 1983; Pazner 1972; Besley
1988). Dla przykładu, Besley wprowadził pojęcie
ułomnych preferencji (defective preference), które
dotyczy „patologii” wyrobów indywidualnych (pathology of individual choice). Autor ten twierdzi, że sektor
publiczny jest zobowiązany tak kształtować swoją
politykę, żeby dzięki niej dokonała się korekta w preferencjach konsumenckich.
Z dobrami społecznie pożądanymi związany jest
jednak zasadniczy problem: w gruncie rzeczy nie
ma możliwości określenia zamkniętego ich katalogu,
a każdorazowa decyzja o włączeniu lub wyłączeniu
kolejnych jest decyzją polityczną. Dlatego już w pracy Musgrave’ów spotykamy się z przekonaniem, że
o dobrach społecznie pożądanych można decydować jedynie w społeczeństwach demokratycznych,
gdzie za pomocą procedur politycznych można podejmować decyzje uprawnione. W innych sytuacjach
zaliczenie dobra do tego katalogu może prowadzić do
poważnych nadużyć. Ph. Musgrove (1996) natomiast
pisze: Wyłączenie tej kategorii [dóbr pożądanych
społecznie – przyp. J.M.] nie stanowi zaprzeczenia
socjalnej lub politycznej istotności poglądów na temat
tego, do czego ludzie mają prawo. Problem polega
na tym, że nie ma dobrego sposobu, by zdefiniować
tego typu dobra a priori, a społeczeństwa dokonują
w tym zakresie zróżnicowanych wyborów. Co więcej,
mimo że przynależność do tej grupy dóbr ma służyć
usprawiedliwianiu interwencji publicznej, należy zaznaczyć, że często są inne powody dla finansowania,
uprawomocniania lub regulacji tej grupy dóbr przez
państwo (s. 9).
Dobra społecznie pożądane są na ostrzu wielu
dyskusji dotyczących polityki państwa ze względu
na to, że istnieją wśród ekonomistów, jak i wśród
polityków znaczne rozbieżności w poglądzie na ich
finansowanie. Przedstawiciele nurtów najbardziej
liberalnych twierdzą, że powinny być one dostar14
czane poprzez mechanizm wolnego rynku. Większość badaczy zajmujących się tą tematyką twierdzi
jednak, że zastosowanie mechanizmu rynkowego do
tej grupy dóbr spowodowałoby ustalenie się równowagi na poziomie znacznie niższym niż ten pożądany społecznie, ponieważ jednostki nie biorą pod uwagę pozytywnych efektów zewnętrznych konsumpcji.
Poza tym, większość korzyści dla konsumentów
ujawnia się dopiero po jakimś czasie od momentu
konsumpcji, co również powoduje błędy w szacowaniu korzyści konsumpcji. Sytuację tę przedstawia
rys. 2.
Rys. 2. Indywidualne i społeczne korzyści krańcowe
z konsumpcji dóbr społecznie pożądanych
KorzyĞci
Koszty
B
B1
B2
A
Q2
Q1
WielkoĞü konsumpcji
Oznaczenia na rysunku:
A = równowaga w warunkach wolnego rynku
B = społecznie efektywny poziom konsumpcji
Źródło: Opracowanie własne na podstawie literatury.
Jak wynika z rys. 2, społeczne korzyści marginalne (social marginal benefits – SMB) rozumiane jako
suma korzyści dla konsumenta i pozostałych członków społeczeństwa dla dóbr społecznie pożądanych
są wyższe niż indywidualne korzyści marginalne
(personal marginal benefis – PMB). Na rys. 2 widać,
że rozwiązanie wolnorynkowe powoduje stratę dobrobytu.
Warto zauważyć, że z powyższego rysunku nie
wynika, iż dobra społecznie pożądane powinny być
dostarczane po cenie równej 0, lecz jedynie, że zastosowanie przez rząd mechanizmu wspierania popytu,
w formie finansowej dopłaty w wysokości różnicy
między B1 i B2, jest społecznie pożądane.
Niektórzy autorzy zwracają uwagę na fakt, że istniejący system, w którym dobra o szczególnym znaczeniu nabywane są po cenie równej zero, powoduje
sztuczne zawyżenie popytu na nie, co z kolei prowadzi do sytuacji, w której – ze względu na ograniczenia
po stronie podaży – konsumentami są niekoniecznie
najbardziej potrzebujący. Nałożenie opłaty (stałej lub
zależnej od dochodów) prawdopodobnie spowodowałoby redukcję popytu, jednakże mogłoby okazać
się, że koszty społeczne takiego posunięcia byłyby
zbyt wysokie.
E.S. Savas (1992) również wyodrębnia w swojej
klasyfikacji merit goods (w polskim tłumaczeniu:
dobra o szczególnym znaczeniu). Traktowanie ich
jak dóbr wspólnych lub zbiorowych prowadzi – zdaniem autora – do znacznego wzrostu marnotrawstwa.
W wyniku dofinansowywania lub finansowania tych
dóbr następuje eksplozja popytu, a strona podaży,
najczęściej niebędąca związana z instytucją płatnika, wpływa na zwiększanie popytu poprzez jego
sztuczne kreowanie. Powoduje to z kolei powoływa-
nie kolejnych komisji i urzędów do kontroli, a wszystko to prowadzi do wysokich kosztów społecznych
przy niskim koszcie dla konsumenta. W sytuacji,
kiedy tego typu dobra są traktowane jak dobra zespołowe, jedynym ograniczeniem konsumpcji takich
dóbr jest wyczerpanie ich podaży i koszt związany
z konsumpcją.
Usługi medyczne bez wątpienia można zaliczyć
do grupy dóbr pożądanych społecznie. Pozostaje
jednak kilka pytań. Najważniejsze z nich dotyczy
katalogu społecznych korzyści związanych z konsumpcją usług medycznych przez jednostkę. W zależności od intencji może on być bardzo szeroki albo
bardzo ograniczony. Kto powinien podjąć decyzję
o jego zawartości? Gdzie należy postawić granicę
między korzyściami indywidualnymi a społecznymi?
W jaki sposób oszacować te korzyści, jeśli nie wiążą
się z wartościami, które trudno wyrazić w pieniądzu?
Wątpliwości te (a także inne trudności, np. problemy
związane z szacowaniem przebiegu krzywych popytu
na usługi medyczne) sprawiają, że mimo poprawności metodologicznej podjęcie decyzji i intensywności
wspomagania popytu przez państwo obejmowałoby
czynniki pozaekonomiczne, a znalezienie rozwiązania optymalnego byłoby bardzo trudne.
Trzeba także powiedzieć, że w wielu społeczeństwach decyzje dotyczące poziomu wydatków na
opiekę zdrowotną i sposobu jej dostarczania podejmowane są bez udziału argumentów ekonomicznych.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
WNIOSKI
1. Usługi medyczne nie mają charakteru dóbr
publicznych, ich cechy są znacznie bliższe dobrom
prywatnym.
2. Ze względu na niedoskonałości rynku w sektorze opieki zdrowotnej, takie jak asymetria informacji,
brak homogeniczności dóbr, istnienie barier wejścia
i wyjścia z rynku, istnienie efektów zewnętrznych,
dostarczanie opieki zdrowotnej przez mechanizm
rynkowy nie byłoby efektywne.
3. Istnieją specyficzne dla rynku opieki zdrowotnej
argumenty, które również wskazują na konieczność
interwencji rządu na tym rynku. Dwa najważniejsze to
konieczność rozkładania ryzyka w przypadku usług
katastroficznie drogich oraz wspieranie osób biednych w przypadku usług o niskim koszcie.
4. Usługi medyczne są dobrami pożądanymi
społecznie, tzn. obok korzyści indywidualnych związanych z ich konsumpcją występują również korzyści
dla innych członków społeczeństwa.
5. To, że usługi medyczne są dobrami pożądanymi społecznie nie oznacza, że powinny one być
dostarczane po cenie równej zero. Z ekonomicznego
punktu widzenia sektor publiczny powinien jedynie
finansować tę część ceny usługi, która odpowiada za
korzyści osiągane przez innych – poza konsumentem
– członków społeczeństwa.
1
Trzeba jednak pamiętać, że w zakresie opieki zdrowotnej
mieszczą się nie tylko usługi medyczne. Tzw. programy
zdrowotne (np. program zapobiegania rakowi piersi)
mają wszystkie cechy dobra publicznego (brak rywalizacji
o konsumpcję programu i brak możliwości wykluczenia;
w tym przypadku z konsumpcji programu nie można wyłączyć nawet mężczyzn!).
Poza dobrami publicznymi i prywatnymi wyróżnia się
także tzw. dobra publiczne w szerokim znaczeniu (impure
public goods).
Dostawca opieki medycznej, na przykład lekarz, może
– opierając się na swojej wiedzy – nakłaniać do nadmiernych wydatków lub, z drugiej strony, odmówić poniesienia
niektórych kosztów, zgodnie ze stosowanym systemem
bodźców. (Kornai, Eggleston 2002, s. 57).
Problem ten dotyczy całego rynku ubezpieczeń i jest szeroko opisany w literaturze przedmiotu (por. Monkiewicz
red. 2001).
Pojęcie efektów zewnętrznych jest szeroko opisane
w literaturze, począwszy już od A. Marshala i A. Piagou,
dlatego opisane zostaną jedynie skrótowo.
Szerokie omówienie tematyki zasadności i form interwencji rządu w sektorze usług zdrowotnych znajduje się
w pracy (Musgrove Ph. 1996).
Sformułowanie merit goods tłumaczy się w polskiej literaturze w różny sposób. Najczęściej pisze się o dobrach
o szczególnym znaczeniu. Spotyka się również kalkowe
tłumaczenie: dobra merytoryczne. Sformułowanie dobra
społecznie pożądane – również spotykane w polskiej literaturze – ma dwie zalety: po pierwsze – dobrze oddaje
charakter tych dóbr, po drugie – dobrze brzmi, dlatego to
właśnie sformułowanie będzie używane w artykule.
W literaturze mówi się też często o tzw. demerit goods,
które powodują występowanie negatywnych efektów zewnętrznych.
Przykładem takiej sytuacji mogłoby być zastosowanie
kwarantanny lub bolesnych szczepień dla danej społeczności.
Pogląd, zgodnie z którym niektóre dobra i usługi powinny
być dostępne dla wszystkich – jak pisze Stiglitz (2000,
s. 321) – znany jest jako specyfic egalitarianism.
LITERATURA
Abelson P. (2001), Lectures in public economics, Applied
Economics, Sydney.
Besley T. (1988), A simple model for merit good arguments,
„Journal of Public Economics” nr 35, s. 371–384.
Fisher R. (1988), State and local public finance, Scott, Foresman, Glenview, IL.
Head J.G. (1974), Public goods and public policy, Duke
University Press, Durham, NC.
Kornai J., Eggleston K. (2002), Solidarność w procesie
transformacji. Reforma służby zdrowia Europie Wschodniej, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości
i Zarządzania im. Leona Koźmińskiego, Warszawa.
Monkiewicz J., red. (2001), Podstawy ubezpieczeń, Tom I
– Mechanizmy i funkcje, podręcznik, Poltext, Warszawa.
Musgrave R.A. (1959), The theory of public finance,
McGraw-Hill, New York.
Musgrave R.A., Musgrave P.B. (1973), Public finance in theory and practice, McGraw-Hill, Kogakusha.
Musgrove Ph. (1996), Public and private roles in health,
w: Theory and financing patterns, Banco Mundial, Washington D.C.
Pazner E.A. (1972), Merit wants and the theory of taxation,
„Public Finance” nr 27, s. 460–472.
Samuelson P. (1954), The pure theory of public expenditure,
„Review of Economics and Statistics” nr 36, s. 4.
Sandmo A. (1983), Progressive taxation, redistribubon,
and labour supply, „Scandinavian Journal of Economics”
nr 85, s. 311–323.
Savas E.S. (1992), Prywatyzacja. Klucz do lepszego rządzenia, Państwowe Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa.
Stiglitz J.E. (2000), Economics of the public sector,
W.W. Norton&Company, New York/London.
SUMMARY
The paper depicts medical services as goods which profiles are similar to private goods. Market failures
make it impossible to supply them efficiently by the market mechanism. An inclusion of medical services to
the group of merit goods is an additional argument for the government’s intervention in the health sector.
There is present a wide description of that group of goods in the article.
15