Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w miesiącu

Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w miesiącu sierpniu
do Przedszkola Miejskiego Nr 1 w Gostyniu
Proszę o przyjęcie ...............................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
od dnia ............................................. do dnia…………………………………………………...
Czas pobytu dziecka w przedszkolu (w godzinach od-do) .........................................................
Liczba spożywanych przez dziecko posiłków (I śniadanie, II śniadanie, obiad, )........................
I. Dane o dziecku:
1. Data i miejsce urodzenia dziecka …………………………………………………………….
2. PESEL dziecka ……………………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania...................................................................................................................
Numer telefonu.............................................................................................................................
4. Czy dziecko cierpi na jakąś chorobę ........................................................................................
Czy w związku z tym zalecane jest:
- dieta ............................................................................................................................................
- specjalne postępowanie .............................................................................................................
- podawanie leków........................................................................................................................
5. Czy dziecko jest uczulone na jakieś pokarmy, leki (jakie?) ................................................
...........................................................................................................................................
W razie wypadku (w przypadku braku możliwości skontaktowania się z rodzicami –
opiekunami) decyzje dotyczące dziecka podejmuje nauczyciel.
.............................................................................................
(czytelne podpisy rodziców)
II. Dane o rodzinie
l. Matka dziecka ...........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
legitymująca się dowodem osobistym ………………………………………………………….
Miejsce zatrudnienia……………………….................................................................................
Numer telefonu zakładu pracy .....................................................................................................
2. Ojciec dziecka .................................................................................................................
(imię i nazwisko)
legitymujący się dowodem osobistym ………………………………………………………….
Miejsce zatrudnienia i zajmowane stanowisko………………………………………………….
Numer telefonu zakładu pracy…………………………………………………………..............
Dodatkowe telefonu kontaktowe do dyspozycji przedszkola (np. tel. kom.)
…………………………………………………………………………………………...
4. Inne informacje, które Państwo uważają za ważne
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1
2. W przypadku odbioru dziecka przez inne osoby niż rodzice wymagane jest oświadczenie
na piśmie.
IV. Upoważnienie rodziców.
1. Upoważniam do odbioru mojego dziecka (nie dotyczy rodziców):
a) ……………………………………………………, legitymującego (cej) się dowodem
osobistym nr ………………………………………………………………….
b) ……………………………………………………, legitymującego (cej) się dowodem
osobistym nr ………………………………………………………………….
c) ……………………………………………………, legitymującego (cej) się dowodem
osobistym nr ………………………………………………………………….
V. Oświadczenie rodziców.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.
.................................
………………………………….
(miejscowość, data)
(podpis rodziców, opiekunów prawnych)
VI. Informacja dla rodziców.
1.Informujemy, że z rodzicami dziecka przyjętego na dyżur wakacyjny zostanie zawarta
umowa cywilno-prawna.
2. Przedszkole czynne będzie od godz. 6.30 do 15.30.
3. Podstawa programowa (bezpłatna) realizowana jest w godzinach od 8.00 do 13.00.
4. Godziny posiłków:
8.30- I śniadanie
11.00- II śniadanie
13.30- obiad
5. Koszty.
a) wyżywienie:
1 posiłek -2,00 zł
2 posiłki – 3,50 zł
3 posiłki- 4,00 zł
b) 1 godzina zajęć realizowanych ponad podstawę programową wynosi 1,80 zł.
6. Podane przez Państwa informacje są zebrane w celu zapewnienia dzieciom bezpieczeństwa
i prawidłowego rozwoju oraz uzyskania kontaktu w sytuacjach szczególnych.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku informuję
Państwa, że dane osobowe będą przechowywane w zbiorze dokumentacji przedszkola. Dane
te będą przetwarzane w celach organizacyjnych placówki i udostępniane tylko osobom
sprawującym nadzór nad przedszkolem. Dysponujecie Państwo prawem wglądu do swoich
danych, ich poprawianiem, żądaniem zaprzestania ich przetwarzania oraz prawem sprzeciwu.
........................................................
(podpis dyrektora)
2