deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr
Rady Gminy Sorkwity VIII/42/15
z dnia 27.05.2015r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI LUB JEGO PEŁNOMOCNIK/OSOBA UPOWAŻNIONA
KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1.Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / NIP (dotyczy osób prawnych, jednostek nieposiadających osobowości prawnej
oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
2. Nr ewidencyjny
-----------------------------------------------------/-----------------------------------------------------------
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA TERENIE GMINY SORKWITY
3. Dzień – Miesiąc – Rok
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1399
ze zm.), zwana dalej „Ustawą”
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy położonych na terenie gminy
Sorkwity.
Organ właściwy w
sprawach dotyczących
opłat za gospodarowanie
odpadami komunalnymi
Wójt Gminy Sorkwity
A.
MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
4.Nazwa i adres siedziby organu właściwego do złożenia deklaracji:
Urząd Gminy Sorkwity
ul. Olsztyńska 16 A, 11-731 Sorkwity
B.
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
pierwsza deklaracja
C.
zmiana danych zawartych w deklaracji
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1:
właściciel nieruchomości
współwłaściciel .........................
użytkownik
wieczysty
(podać w jakiej części) 2
najemca, dzierżawca
zarządca nieruchomości wspólnej
inny ...........
(podać jaki)
C.1.
DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy osób fizycznych
prawnej
** - dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości
7. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat):
osoba fizyczna
osoba prawna
8. Nazwisko *
10. Pełna nazwa **
D.
jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej
9. Imię *
11. Telefon
12. Adres e-mai
ADRES SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
13. Kraj
14. Województwo
15. Powiat
16. Gmina
17. Ulica
18. Nr domu
20. Miejscowość
21. Kod pocztowy
22. Poczta
19. Nr lokalu
E.
ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
23. Gmina
24. Ulica
25. Nr domu
27. Miejscowość
F.
3
26. Nr lokalu
28. Kod pocztowy
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA PROWADZONA NA NIERUCHOMOŚCI
(zaznaczyć właściwy
kwadrat):
TAK
NIE
UWAGA:
Osoby prowadzące działalność gospodarczą muszą zawrzeć dodatkową, odrębną umowę na wywóz odpadów komunalnych powstających
prowadzenia tej działalności z firmą posiadającą wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od
właścicieli nieruchomości.
OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części „E” niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i
odbierane w sposób selektywny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
TAK, będę zbierać selektywnie odpady
NIE, nie będę zbierać selektywnie odpadów
(papier, metal, tworzywo sztuczne, szkło, odpady komunalne ulegające
biodegradacji, pozostałe odpady zmieszane)
(odpady komunalne nie poddane segregacji)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części "E" niniejszej deklaracji w okresie grzewczym (od 15
października do 15 kwietnia) powstaje popiół (zaznaczyć właściwy kwadrat):
NIE
TAK
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części „E” niniejszej deklaracji zamieszkuje
następująca liczba osób
29. Liczba
mieszkańców
G.1 WYKAZ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM (imię i nazwisko)
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10
G.2 WYLICZENIE OPŁATY
Rodzaj gospodarstwa domowego 4
Liczba gospodarstw na
nieruchomości
Stawka opłaty
(zł/ miesiąc)
Kwota opłaty
(zł/ miesiąc)
bardzo małe gospodarstwo domowe
1 - osobowe
30.
31.
32. (iloczyn poz. 30 i 31)
małe gospodarstwo domowe
2 - osobowe
33.
34.
35. (iloczyn poz. 33 i 34)
średnie gospodarstwo domowe
od 3 do 5 osób
36.
37.
38. (iloczyn poz. 36 i 37)
duże gospodarstwo domowe
od 6 osób
39.
40.
41. (iloczyn poz. 39 i 40)
Łączna kwota opłaty miesięcznej
(suma z pozycji 32, 35, 38 i 41).
42.
UWAGA!
Miesięczna stawka opłaty za odpady, które nie będą zbierane selektywnie,powstające w gospodarstwie domowym wynosi: gospodarstwa – bardzo
małe (1 os.) - 20 zł, małe (2 os.) - 31 zł, średnie (3-5 os.) - 57 zł, duże (6 i więcej) – 70 zł
Miesięczna stawka opłaty za odpady, które będą zbierane selektywnie, powstające w gospodarstwie domowym wynosi: gospodarstwa – bardzo
małe (1 os.) - 10 zł, małe (2 os.) - 18 zł, średnie (3 -5 os.) - 36 zł, duże (6 i więcej os.) - 45 zł
H.
PISEMNE UZASADNIENIE ZMIANY DANYCH ZAWARTYCH W DEKLARACJI
(należy wypełnić w przypadku,
gdy jest to kolejna składana deklaracja)
43.
................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
I.
INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
44.
Liczba składanych załączników 5
J.
K.
PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
45. Imię
46. Nazwisko
47. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
48. Podpis składającego deklarację
ADNOTACJE URZĘDOWE
49. Uwagi urzędowe
50. Data (dzień - miesiąc - rok)
51. Podpis przyjmującego deklarację
Odnośniki:
1. Zobowiązany do złożenia deklaracji jest:
a) właściciel nieruchomości (współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość
w zarządzie lub użytkowaniu); w przypadku wspólnot mieszkaniowych ustanowionych w budynkach wielolokalowych deklarację składa
zarząd wspólnoty, przy czym zarząd wspólnoty składa odrębna deklarację dla każdego właściciela lokalu. Jeżeli nie ustanowiono zarządu
wspólnoty - deklarację składają poszczególni właściciele nieruchomości.
2 Należy wpisać w jakiej części składający jest współwłaścicielem zgodnie z zapisem w księdze wieczystej.
3. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
4. Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zamieszkującą lokal lub zespół
mieszkających razem osób spokrewnionych lub nie spokrewnionych wspólnie utrzymujących się, jak również osoby, które mają inne prawa
do zamieszkiwania w lokalu:
- bardzo małe gospodarstwo domowe składające się z 1 osoby
- małe gospodarstwo domowe składające się z 2 osób,
- średnie gospodarstwo domowe składające się z 3 do 5 osób,
- duże gospodarstwo domowe składające się z 6 i więcej osób.
5. W przypadku reprezentowania przez pełnomocnika lub inną osobę upoważnioną, do deklaracji należy dołączyć stosowne
pełnomocnictwo/upoważnienie lub wyciąg z KRS wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł (opłata skarbowa dotyczy udzielenia
pełnomocnictwa/upoważnienia zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej).
Pouczenie:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, ( art. 6n ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996r.
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 1399)
2. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości (współwłaściciel,
użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu), jest obowiązany złożyć
do Wójta Gminy Sorkwity deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej
wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.