Wniosek stypendia

WÓJT GMINY PAWŁOWICE
UL. ZJEDNOCZENIA 60
43-250 PAWŁOWICE
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
W ROKU SZKOLNYM 2007/2008
1. Dane osobowe wnioskodawcy** ( rodzic, prawny opiekun, uczeń/słuchacz – jeśli ukończył 18 lat)
Imię ………………………………………………. nazwisko: ………………………………………………………………………………….
Dokładny adres: ( ulica, kod, miejscowość) .......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………...
Numer telefonu wnioskodawcy: ………………………………………………………………..
* właściwe podkreślić
2. Dane osobowe ucznia/słuchacza
Nazwisko
Imiona
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
PESEL ucznia
Data i miejsce urodzenia
3. Informacja o szkole / kolegium
Pełna nazwa szkoły
Typ szkoły
Ulica i numer
Kod pocztowy i miejscowość
Uczeń / słuchacz uczęszcza w roku
szkolnym 2007 / 2008 do klasy
4. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.
W rodzinie ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium szkolne występuje: (właściwe zaznaczyć X)
niepełnosprawność
cięŜka lub długotrwała choroba
wielodzietność
niepełna rodzina
bezrobocie
alkoholizm lub narkomania
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych
5. Wnioskowanie formy pomocy materialnej ( naleŜy wybrać jedną lub kilka form, poprzez zakreślenie kółkiem odpowiedniej
cyfry)
1 - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału ucznia w zajęciach edukacyjnych realizowanych w szkole w
ramach planu nauczania
2 - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału ucznia w zajęciach wyrównawczych realizowanych w szkole
w ramach planu nauczania
3 - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału ucznia w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
4
-
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności na zakup podręczników, pomocy
dydaktycznych
5 - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
6 - świadczenie pienięŜne
6. Informacja o otrzymywanych stypendiach publicznych charakterze socjalnym ze środków publicznych i dochodach
nie podlegających opodatkowaniu (ucznia/słuchacza) – naleŜy podać rodzaj stypendium i jego wartość
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
7. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/słuchacza.
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób i w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŜenia wniosku,
dochody netto moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły:
Lp
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieńst
wa
Data
urodzenia
Miejsce pracy/nauki
Wysokość
dochodu netto
w zł
Źródło dochodu
Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego (rodziny wnioskodawcy) wynosi ……………………………………… zł.
Miesięczna wysokość dochodu netto na jednego członka rodziny w miesiącu:………........................................
wynosi…………………….zł.
(słownie)………………………………………………………………………………………..
Inne dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, Ŝe ww. dochód obliczyłem sposobem wskazanym w art. 8 ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej (Dz.
U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.). Jednocześnie świadomy jestem, Ŝe dokumenty na podstawie których zdeklarowałem dochody,
naleŜy przechowywać przez okres trzech lat.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Wójta Gminy Pawłowice o zmianach w osiąganych dochodach w rodzinie,
które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego,
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w całym wniosku.
…………………………………
(miejscowość, data)
8.
…………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Informacja o załącznikach do wniosku oraz zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
1)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
a) zaświadczenie o korzystaniu rodziny ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej, wystawione przez Ośrodek
Pomocy Społecznej w Pawłowicach,
b) zaświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w pkt 7
c) kopia karty podatkowej z gospodarstwa,
d) inne;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do potrzeb programu pomocy materialnej, związanego z
przyznawaniem stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)