docZgoda pacjenta na badanie MR
download 
Reklamacja Transkrypt
Zgoda pacjenta na badanie MR
F–10/LDO str. 1 z 2 - Wyd. III ZGODA NA WYKONANIE BADANIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO ORAZ EWENTUALNE PODANIE ŚRODKA KONTRASTOWEGO Proszę o udzielenie odpowiedzi na kilka pytań umożliwiających ograniczenie ryzyka powikłań i działań niepożądanych (właściwą odpowiedź zaznaczyć). Czy jest Pani w ciąży lub podejrzewa Pani ciążę? TAK NIE NASTĘPUJĄCE PRZEDMIOTY MOGĄ BYĆ NIEBEZPIECZNE, PRZECIWSKAZANE LUB MOGĄ ZAKŁÓCIĆ BADANIE Z ZASTOSOWANIEM REZONANSU MAGNETYCZNEGO. Rozrusznik serca TAK NIE Stymulator serca, zastawka serca TAK NIE Implanty …………………………………………………………………………...….. TAK NIE Klipsy naczyniowe TAK NIE Zaciski chirurgiczne TAK NIE Jakikolwiek wszczep elektroniczny, mechaniczny lub magnetyczny………………… TAK NIE Jakiekolwiek metalowe ciało obce, odłamek, opiłki metalowe itp…………………… TAK NIE Jakikolwiek wszczep ortopedyczny (np: igła, pręt, śruba, gwóźdź, zacisk, płytka, drut) TAK NIE Jakiekolwiek inne wszczepy ………………………………………………………… TAK NIE Spirala wewnątrzmaciczna TAK NIE Protezy ……………………………………………………………………………… TAK NIE Sztuczna szczęka, mostek zębowy TAK NIE Czy może mieć Pan \ Pani jeszcze inne części metaliczne? ………………………… TAK NIE Niniejszy dokument stanowi własność Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Żadna część niniejszego dokumentu nie może być przedrukowywana ani kopiowana jakąkolwiek techniką bez pisemnej zgody Dyrektora Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. F–10/LDO str. 2 z 2 - Wyd. III W niektórych rodzajach badań wymagane jest dożylne podanie środka kontrastowego celem dokładniejszego uwidocznienia narządów wewnętrznych i struktur anatomicznych. Niekiedy środki kontrastowe mogą wywoływać działania niepożądane. Gdyby tak się zdarzyło otrzyma Pan/Pani pomoc i zalecenia dotyczące dalszego postępowania. Większość działań niepożądanych ma przebieg łagodny i krótkotrwały i ustępuje samoistnie. Możliwe działania niepożądane po podaniu środków kontrastowych: - często – bóle głowy, nudności, uczucie gorąca. - sporadycznie – zmiany ciśnienia krwi, suchość w ustach, wymioty, biegunka, zawroty głowy, nadmierne pocenie się, uczucie osłabienia, dreszcze, podwyższona temperatura, swędzenie skóry, wysypka, pokrzywka, omdlenie, zgaga, ból w jamie brzusznej, ból mięśni, obrzęk twarzy, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, ból w klatce, wynaczynienie środka kontrastowego. - wyjątkowo rzadko – drgawki, zapalanie trzustki, obrzęk płuc, zatrzymanie oddechu, zatrzymanie krążenia, wzrost ciśnienia płynu w mózgu (nadciśnienie śródczaszkowe), wstrząs anafilaktyczny. U pacjentów z niewydolnością nerek obserwowano w pojedynczych przypadkach po podaniu środka kontrastowego nasilenie niewydolności nerek i wystąpienie zespołu NFS (nerkopochodne zwłóknienie układowe), dlatego pacjenci muszą poinformować personel o wszelkich chorobach nerek. Ja niżej podpisany/a potwierdzam, że treść i sposób wypełnienia formularza jest dla mnie zrozumiała i wyjaśniono mi wszelkie wątpliwości. Jednocześnie oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na badanie za pomocą Rezonansu Magnetycznego Nie wyrażam zgody na badanie za pomocą Rezonansu Magnetycznego …………………………………………………… …………………………………………………… Data i podpis pacjenta lub prawnego opiekuna Data i podpis pacjenta lub prawnego opiekuna W przypadku braku zgody na podanie środka kontrastowego przyjmuję pełną odpowiedzialność za konsekwencje opóźnionej lub niepełnej diagnozy. Wyrażam zgodę na ewentualne dożylne podanie Nie wyrażam zgody na ewentualne dożylne środka kontrastowego podanie środka kontrastowego …………………………………………………… …………………………………………………… Data i podpis pacjenta lub prawnego opiekuna Data i podpis pacjenta lub prawnego opiekuna Pacjent nie jest w stanie podjąć świadomej Potwierdzam, że pacjent został poinformowany decyzji z powodu: ……………………………… o sposobie badania i powikłaniach mogących …………………………………………………… powstać w wyniku przeprowadzonych procedur …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Data, pieczątka i podpis lekarza nadzorującego badanie Data, pieczątka i podpis lekarza nadzorującego badanie Niniejszy dokument stanowi własność Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Żadna część niniejszego dokumentu nie może być przedrukowywana ani kopiowana jakąkolwiek techniką bez pisemnej zgody Dyrektora Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.
