WNIOSEK o dofinansowanie wypoczynku z
Transkrypt
WNIOSEK o dofinansowanie wypoczynku z
Załącznik Nr 1 do Regulaminu ZFŚS Katowice dnia ………………….………. WNIOSEK o dofinansowanie wypoczynku z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w roku ........................... Imię i nazwisko, adres Wnioskodawcy, tel. ………………………………………….………………………..……………….. …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………… I. Proszę o przyznanie dofinansowania do wypoczynku zgodnie z obowiązującym Regulaminem Funduszu Świadczeń Socjalnych w Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach: 1. * Wypoczynku organizowanego w formie wczasów * Okres wypoczynku nie może być krótszy niż 7 dni, a świadczenie przysługuje raz na dwa lata lub 2. II. Wypoczynku organizowanego we własnym zakresie tzw. „wczasy pod gruszą” Proszę o dofinansowanie wypoczynku organizowanego we własnym zakresie tzw. „wczasy pod gruszą” dla dzieci: …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………… imię dziecka – data urodzenia …………………….………………….. Data …………………….………………….. Podpis wnioskodawcy UWAGA 1. W przypadku wyboru pkt. I ppkt. 1. należy dołączyć: fakturę, rachunek, dowód KP lub inny dowód poniesionych kosztów (oryginał lub kserokopię) – w terminie do 30 września danego roku. 2. W przypadku otrzymania faktury w innej walucie należy jej wartość przeliczyć na złotówki (wg. kursu z okresu otrzymania faktury). 3. Dzieci w wieku 18 - 25 roku życia zaświadczenie o kontynuacji nauki w terminie do końca października danego roku. 4. Termin złożenia wniosku: 30 kwietnia danego roku kalendarzowego (wniosek złożony po ter-minie będzie rozpatrzony na ostatnim posiedzeniu Komisji Socjalnej w danym roku). 5. Wnioskodawca może skorzystać tylko z jednej formy dofinansowania do swojego wypoczynku. OSWIADCZENIE O PRZYCHODACH GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY w roku poprzedzającym złożenie wniosku Lp. Osoby w gospodarstwie domowym wg stopnia pokrewieństwa 1. WNIOSKODAWCA XXX XXX 2. WSPÓŁMAŁŻONEK XXX XXX Imię dziecka Data urodzenia dziecka Przychód roczny ze wszystkich źródeł*** [zł] Uwagi 3. 4. 5. 6. Razem przychód roczny w gospodarstwie domowym: zł Oświadczam, że średniomiesięczny przychód ze wszystkich źródeł przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi _____________________________________ zł (razem przychód roczny podzielony przez 12 miesięcy podzielony przez ilość osób w gospodarstwie domowym) *** Przychód – Źródła przychodu – Dochód brutto łącznie ze składkami na ubezpieczenie społeczne Przychody ze stosunku pracy, emerytura, renta, renta rodzinna, zasiłki i świadczenia z pomocy społecznej, zasiłki dla bezrobotnych, z działalności gospodarczej, z wynajmu i dzierżawy i inne. Informacje o przychodach należy podać z PIT-u. Brak wykazanych przychodów kwalifikuje wnioskodawcę do kategorii VI przyznawania świadczenia. Będąc świadom/a odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie przychody moje i mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym oraz że podałem/am stan mojej rodziny aktualny w dniu składania oświadczenia. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku do celów socjalnych. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późniejszymi zmianami) informuję, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach ul. Wiertnicza 3. Dane przetwarzane są wyłącznie w celu udzielenia świadczeń socjalnych jak również w celu archiwizacji i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych wynika z treści Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach i jest niezbędne do rozpatrzenia Wniosku o przyznanie świadczeń socjalnych. …………………….………………….. Data …………………….………………….. Podpis wnioskodawcy