F-18/SR …………………. ,dnia………………….. WNIOSEK O

F-18/SR
Załącznik
Nr 32
do Zarządzenia Starosty Puławskiego
Nr 66 z dnia 16 czerwca 2011r.
…………………. ,dnia…………………..
(Imię i nazwisko / Nazwa instytucji)
Adres ': .........................................................................................
Ulica : ...........................................................................................
Mail: .............................................................................................
Tel /Fax: .......................................................................................
STAROSTA PUŁAWSKI
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA DOKONANIE
ODSTRZAŁU/ODŁOWU REDUKCYJNEGO ZWIERZYNY
Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na dokonanie*:
□
odstrzału,
□
odłowu,
redukcyjnego zwierzyny.
• Gatunek ...........................................................................................................................
•
Ilość sztuk ............................. .........................................................................................
•
Miejsce dokonania*: □ odstrzału, □ odłowu, ...................................................................
Przyczyna i termin dokonania zamierzonego*: □ odstrzału, □ odłowu zwierzyny:
(podpis wnioskodawcy)