Ocena stanu odżywienia pacjentów

WARTO WIEDZIEĆ
mgr Agnieszka Kuleta
doktorantka na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu;
ratownik medyczny pracujący w Rejonowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu;
dietetyk – poradnia dietetyczna Fitroom
Ocena stanu odżywienia pacjentów
w praktyce ZRM i SOR
Praca recenzowana
N
ieprawidłowe odżywianie stanowi
obecnie ogromny problem. Szacuje
się, że 1/3 populacji ludzkiej jest prawidłowo odżywiona, 1/3 jest niedożywiona,
natomiast 1/3 ma nadwagę lub otyłość (1).
Przyjmuje się, że zdrowie człowieka determinują takie czynniki, jak: czynniki
genetyczne (5-15%), środowisko fizyczne
(5-10%), środowisko społeczne (20-25%),
medycyna naprawcza (10-20%) oraz styl
życia, a co za tym idzie – właściwe odżywianie (50%) (2). Określony sposób żywienia wpływa na stan organizmu pod
względem strukturalnym, czynnościowym
i biochemicznym. Stan ten jest determinowany wchłanianiem i wykorzystywaniem
w organizmie dostarczanych z pokarmem
składników odżywczych oraz działaniem
ewentualnych czynników patologicznych
wpływających na te procesy (2).
Metody oceny sposobu żywienia są różne,
dzielą się na: metody jakościowe (ankietowe,
punktowe), ilościowe (inwentarzowe, wagowe, ankietowo-wagowe, chemiczno-analityczne, szacunkowe) i jakościowo-ilościowe
(historii żywienia, bieżącego notowania) (3).
Użycie jednej z ww. metod i odpowiednie
jej zinterpretowanie (poprzez np. wprowadzenie danych do specjalistycznych programów dietetycznych) pozwala na ocenę
zwyczajów żywieniowych oraz częściową
ocenę stanu odżywienia1. Prawidłowa ocena stanu odżywienia jest bardzo ważnym
elementem w trakcie trwania hospitalizacji
i jest pierwszym krokiem w procesie skutecznej opieki nad pacjentem. Pozwala ona
zidentyfikować i zdiagnozować zagrożenia
żywieniowe oraz zaplanować odpowiednią
interwencję. Ocena stanu odżywienia składa
się z kilku elementów, które oceniają także
ryzyko wystąpienia niedożywienia:
1) Pomiary antropometryczne:
a) wzrost,
b) masa ciała,
c) wskaźnik masy ciała (ang. BMI – body
mass index, wskaźnik Queteleta) oraz
zmiany masy ciała,
d) obwód talii i wskaźnik WHR (ang.
waist-hip-ratio),
Title
The assessment of the nutritional status of patients
in the practice of medical emergency teams and emergency departments
Streszczenie
Od 2012 roku każdy pacjent przyjmowany na oddział (z paroma wyjątkami) musi zostać oceniony pod względem stanu odżywienia. Prawidłowo przeprowadzony wywiad pozwala w dużej mierze zidentyfikować
i zdiagnozować zagrożenia żywieniowe oraz zaplanować odpowiednią
interwencję idącą w parze z „normalną” farmakoterapią. Ocena stanu
odżywienia powinna być okresowo powtarzana z uwagi na prawdopodobieństwo jego pogorszenia w trakcie rozwoju choroby oraz leczenia
przeciwnowotworowego.
Słowa kluczowe
stan odżywienia, ocena, ratownik medyczny, SOR, NRS, SGA
Summary
Since 2012 every patient (with a few exceptions) has had to be checked
for their nutritional status. A well carried out interview allows to identify and diagnose nutritional threats to a great extent and also to plan
appropriate intervention together with regular pharmacotherapy. The
determination of the nutritional status of a patient should be repeated
periodically due to the possibility of the deterioration of their nutritional
status due to the disease progress and anticancer treatment.
Keywords
determination of nutritional status, paramedic, emergency department, NRS, SGA
www.naratunek.elamed.pl
59
WARTO WIEDZIEĆ
e) obwód ramienia, grubość fałdu nad
mięśniem trójgłowym, siła uścisku
dłoni, bioimpedancja (4, 5).
2) Badania biochemiczne: badania laboratoryjne; (np. stężenie w surowicy albuminy, prealbuminy, transferryny, całkowita
liczba limfocytów) (4).
3) Badanie fizykalne: obejmuje wszystkie
układy organizmu (w tym ich ogólny
stan i wygląd fizyczny, m.in.: układ pokarmowy, mięśniowy, kostny, skórę oraz
pozostałe układy).
4) Historia pacjenta: przyjmowanie leków,
suplementacja, historia choroby i żywienia, świadomość zdrowotna, aktywność
fizyczna oraz dostęp do żywności (5).
Wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 15 września 2011 r. zmieniającego
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
leczenia szpitalnego2 (na podstawie art. 31d
Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych) od 1 stycznia 2012 r. każdy pacjent, który zostaje przyjęty do szpitala (oprócz szpitalnych oddziałów ratunkowych), powinien zostać oceniony pod
kątem stanu odżywienia. Rozporządzenie to uległo zmianie 8 listopada 2012 r.,
przez co dokument oceniający stan odżywienia musi znaleźć się w każdej historii
choroby, z paroma wyjątkami:
a) w przypadku świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją (przesiewowa ocena stanu odżywienia, o której mowa będzie w dalszej części tekstu,
jest dokonywana w czasie pierwszej hoBMI [kg/m2]
Ocena zaburzenia
< 18,5
niedowaga
18,5-24,9
prawidłowa masa ciała
25-29,9
nadwaga
30-34,9
otyłość I°
35-39,9
otyłość II°
> 40
otyłość olbrzymia
Tab. 1. Klasyfikacja nadwagi i otyłości wg BMI (5)
60
spitalizacji, a następnie nie rzadziej niż
co 14 dni);
b) w przypadku świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji planowej trwającej jeden dzień (przesiewowa
ocena stanu odżywienia jest dokonywana
w przypadku spadku masy ciała w okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego
5% zwykłej masy ciała);
c) przesiewowa ocena stanu odżywienia
nie jest dokonywana w oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jeżeli hospitalizacja
pacjenta trwa krócej niż 3 dni (6, 7).
Do oceny stanu odżywienia pacjenta
należy posłużyć się skalą NRS 2002-2012
(ang. Nutritional Risk Screening, „ocena
ryzyka związanego ze stanem odżywienia”) lub SGA-2012 (ang. Subjective Global Assessment, „subiektywna globalna
ocena stanu odżywienia”) (6). Ww. kwestionariusze są od lat rekomendowane
przez ESPEN (The European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism, Europejskie Stowarzyszenie Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) i stosowane
na całym świecie (6). W przypadku dzieci
obowiązuje ocena na siatkach wzrastania
– zgodna z zasadami Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci (6)3. NFZ wymaga od świadczeniodawców dołączenia do historii choroby dodatkowych
dokumentów, takich jak:
1. Karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego (Załącznik
nr 2 do Zarządzenia Nr 4/2014/DSOZ
Na Ratunek 4/16
WARTO WIEDZIEĆ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 4 lutego 2014 r.).
2. Karta monitorowania żywienia/karta metaboliczna (Załącznik nr 3 do Zarządzenia – jak wyżej).
Obie te karty trzeba prowadzić w przypadku zarówno żywienia dojelitowego, jak i pozajelitowego (6). Ocena stanu odżywienia
powinna być dokonana w momencie ustalenia rozpoznania oraz okresowo powtarzana
z uwagi na znaczne prawdopodobieństwo
pogorszenia stanu odżywienia w trakcie
rozwoju choroby oraz leczenia przeciwnowotworowego (4). Skale oceny stanu odżywienia, wybrane przez NFZ, zostały przedstawione w wersji rozszerzonej artykułu
na www.naratunek.elamed.pl. Sporą część
oceny stanu odżywienia można przeprowadzać w warunkach SOR i na ich podstawie
rozważyć dalsze leczenie/hospitalizację pacjentów4. Jednak z doświadczenia własnego,
jak i współpracowników wiem, że taka ocena stanu odżywienia nie jest wykonywana.
Wg Komisji Ekspertów powołanych przez
Radę Europy w roku 1999 główną przyczyną
zaniedbań w sprawowaniu opieki żywieniowej nad pacjentami w szpitalach jest brak
wiedzy na temat znaczenia żywienia w utrzymaniu stanu odżywienia i leczeniu chorób
wśród lekarzy i pielęgniarek (1).
Określenie masy ciała
Należną masę ciała (NMC) można wyliczyć
wg wzoru Pottona:
1. dla kobiet: NMC [kg]= wzrost [cm] – 100
– (wzrost w cm – 100) / 10,
2. dla mężczyzn: NMC [kg]= wzrost [cm]
– 100 – (wzrost w cm – 100) / 20 (8).
Wynik informuje nas o tym, ile powinna wynosić prawidłowa masa ciała danego
pacjenta. W przypadku pacjentów po amputacji NMC wylicza się ze wzorów mate-
matycznych, używając specjalnych współczynników (5).
Rozpoznanie niedowagi
i nadwagi/otyłości
Wskaźnik masy ciała
BMI to wskaźnik oparty na wzroście i masie ciała (nie jest on jednak miarodajnym
wskaźnikiem, gdyż pod uwagę należy brać
zawartość tkanki mięśniowej5); wskaźnik
BMI stosuje się u osób mierzących > 150 cm:
BMI =
masa ciała [kg]
wzrost [m2]
(4).
Stwierdzenie nieodżywienia, nadwagi czy
otyłości należy potraktować jako współtowarzyszącą jednostkę chorobową, opisać odpowiednim numerem statystycznym i podjąć
odpowiednie postępowanie żywieniowe (1).
Obwód talii i wskaźnik WHR
Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej może zwiększać ryzyko zachorowania na cukrzycę t. 2, chorobę
wieńcową, nadciśnienie tętnicze i in.
Wg jednego ze źródeł aż 20-50% osób hospitalizowanych trafia do szpitali już w stanie niedożywienia. Natomiast odsetek pacjentów, u których stan odżywienia pogarsza się w trakcie pobytu w szpitalu, wynosi
30-90%. Warto zauważyć, że w przypadku
takich pacjentów stan zdrowia pogarsza
się, a co za tym idzie – wydłuża się czas ich
hospitalizacji, a koszty leczenia rosną (9).
Wiele światowych instytucji (np. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ASPEN, ESPEN, The International
Academy of Nutrition and Aging – IANA)
rekomenduje użycie kwestionariusza MNA
(ang. Mini Nutritional Assessment) w przypadku osób > 65 r.ż. (10). W większości europejskich krajów 5-20% osób starszych jest
Kobiety
Mężczyźni
Ryzyko zdrowotne
≤ 0,95
≤ 0,80
małe
0,96-1,0
0,81-0,85
umiarkowane
≥ 1,0
≥ 0,85
wysokie
Tab. 2. Wskaźnik WHR – stosunek talii do bioder (5)
www.naratunek.elamed.pl
61
WARTO WIEDZIEĆ
niedożywionych. Stan ten bardzo często jest
nierozpoznawany (10).
Typy niedożywienia
Przyczyną wystąpienia niedożywienia mogą
być niedobory kaloryczne (energetyczne)
i/lub białkowe. Rozróżnia się 2 typy niedożywienia białkowo-kalorycznego:
a) typ prosty – marasmus,
b) kwashiorkor.
Marasmus jest wynikiem przewlekłego, niepowikłanego głodzenia (9). Pacjent
z takim niedożywieniem charakteryzuje się zmniejszoną aktywnością fizyczną,
natomiast stan psychiczny nie odbiega
od normy (11). Odnotowuje się zmniejszenie masy ciała oraz wskaźników antropometrycznych i immunologicznych
(lecz z zachowaniem prawidłowego stężenia albumin w surowicy krwi). Kwashiorkor może stanowić końcowy etap niedożywienia typu prostego (9). Charakteryzuje
się masywnymi obrzękami rąk i stóp (11).
Często występuje u pacjentów, którzy byli
wcześniej dobrze odżywieni, u chorych
po urazie, operacji czy zakażeniu. Poziom
albumin zmniejsza się, towarzyszą temu osłabienie odporności komórkowej i drażliwość.
W przypadku kwashiorkoru nie stwierdza się
zmniejszenia masy ciała (w tym masy tkanki
tłuszczowej) (9). Niedożywienie najczęściej
wynika ze zbyt małej podaży pokarmu lub
z powodu zaburzeń w układzie pokarmowym
(np. nieprawidłowego wchłaniania z przewodu pokarmowego, zwiększonych strat i zapotrzebowania w wyniku wzmożonych procesów katabolicznych). Szczególnie narażone
na niedożywienie są osoby uzależnione od alkoholu i substancji psychoaktywnych, osoby
w wieku podeszłym, osoby samotne, osoby
cierpiące na alergię lub nietolerancję pokarmową czy z zaburzeniami odżywiania (9) (np. anorexia nervosa i bulimia nervosa).
Wielu pacjentów, do których przyjeżdża
ZRM, może być zagrożonych niedożywieniem6. Mogą to być osoby po resekcji żołądka lub jelita, chorujące na zespół nerczycowy, chorujące na nowotwór, osoby cierpiące
na przewlekłe biegunki, po urazach (w tym
62
Na Ratunek 4/16
także oparzeniach), długotrwale przyjmujące leki (np. przeciwpadaczkowe) czy z niewyrównaną cukrzycą (9). Ze swojego doświadczenia zawodowego wiem, że większość osób, u których stwierdzono którąś
z ww. jednostek chorobowych, nie wie, jak
ma się prawidłowo odżywiać. Zdarza się,
że lekarze w ogóle nie informują swoich
pacjentów, jak i co mają oni spożywać lub
udzielają im nieprawidłowych wskazówek.
Należy zdawać sobie również sprawę z tego,
że coraz częściej mamy do czynienia z osobami niedożywionymi otyłymi. Tacy pacjenci, mimo przyswajania nadmiernych ilości
energii, jedzą produkty o złej jakości, co prowadzi do wystąpienia niedoborów witamin
i składników mineralnych (12).
Wg raportu NIK z 2009 r. pacjenci w kontrolowanych szpitalach publicznych byli
niewłaściwie odżywiani: „W co drugim
kontrolowanym szpitalu wartość kaloryczna posiłków oparta była na niewłaściwie
zbilansowanych składnikach. We wszystkich kontrolowanych szpitalach jadłospisy
były sporządzane nierzetelnie, gdyż nie zapewniały odpowiedniej wartości odżywczej
posiłków oraz właściwego udziału warzyw
i owoców. W diecie stwierdzono też niedobory produktów zbożowych i nabiału,
stosowanie wędlin niskiej jakości, a także
nadużywanie soli. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków było niezadowalające.
Dietetycy, zamiast dbać o prawidłową jakość
posiłków, często wykonywali czynności administracyjne bądź pomocnicze” (13). ‰
Piśmiennictwo dostępne na
www.naratunek.elamed.pl
Przypisy
1
Na podstawie własnych doświadczeń zawodowych.
2
Dz.U. Nr 202, poz. 1191.
3
Materiały są dostępne na stronie www.ptzkd.org.
4
Na podstawie doświadczeń własnych z pracy
zawodowej.
5
Np. niektórzy kulturyści mogą odznaczać się
wysokim BMI – na podstawie doświadczeń
własnych z pracy zawodowej.
6
Na podstawie doświadczeń własnych z pracy
zawodowej.