Sprawozdanie z realizacji stypendium

Załącznik nr 6
do Regulaminu przyznawania i realizacji stypendiów z Funduszu Stypendialnego IKEA
FAMILY w roku szkolnym 2016/2017
FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2016/2017
SPRAWOZDANIE Z WYDATKOWANIA STYPENDIUM
Imię i nazwisko ucznia ……..………………………………………………………………………………… Nazwa szkoły: …..……………………………………………………………………………………
Rozliczenie z okresu*:
wrzesień 2016-styczeń 2017
luty-czerwiec 2017
UWAGA!! Do sprawozdania należy dołączyć kopie wszystkich faktur lub rachunków poświadczających wydatki (paragony i
potwierdzenia przelewów nie są uznawane!). Uczeń powinien oddać Koordynatorowi Programu oryginał sprawozdania, natomiast dla
siebie zachować jego kopię.
I. SPRAWOZDANIE FINANSOWE
l.p.
Nr faktury
Data
wystawienia
faktury
Łączna
wartość
faktury
Przeznaczenie/rodzaj wydatku
Finansowane ze:
stypendium
środków
własnych
1
2
3
4
5
6
7
8**
RAZEM
* Proszę zaznaczyć właściwy okres rozliczeniowy.
** w przypadku większej liczby wydatków proszę je wpisać na stronie nr 4
1
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2016/2017
Załącznik nr 6
do Regulaminu przyznawania i realizacji stypendiów z Funduszu Stypendialnego IKEA
FAMILY w roku szkolnym 2016/2017
II. UZASADNIENIE MERYTORYCZNE WYDATKÓW
Opisz szczegółowo, co zakupiłeś z otrzymanego stypendium i jak pomogło to w rozwijaniu Twoich pasji, zainteresowań. Jak rozwijałeś swoje
zdolności i zainteresowania w bieżącym semestrze? Jakie sukcesy odniosłeś? Jakie znaczenie ma dla Ciebie otrzymywanie stypendium? Co cenisz
sobie w nim najbardziej?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2016/2017
Załącznik nr 6
do Regulaminu przyznawania i realizacji stypendiów z Funduszu Stypendialnego IKEA
FAMILY w roku szkolnym 2016/2017
III. MOJE CELE
Opisz w jaki sposób w najbliższym czasie zamierzasz dążyć do rozwijania swoich pasji. Jak te pasje przyczyniają się do Twojego rozwoju? Jakie
masz cele/marzenia związane z rozwijaniem się w obranym kierunku?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2016/2017
Załącznik nr 6
do Regulaminu przyznawania i realizacji stypendiów z Funduszu Stypendialnego IKEA
FAMILY w roku szkolnym 2016/2017
IV. MOJE ZAANGAŻOWANIE
Opisz w jaki sposób jako stypendysta wspierałeś i angażowałeś się na rzecz swojego lokalnego środowiska. Jakiego typu bezinteresowną działalność
na rzecz swojego lokalnego środowiska podejmowałeś?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pole obowiązkowe) Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym Sprawozdaniu na
potrzeby Funduszu Stypendialnego IKEA FAMILY. Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) jest Fundacja Świętego Mikołaja z siedzibą przy ul. Przesmyckiego 40, 05-500 Piaseczno.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zamieszczonych w Sprawozdaniu na potrzeby promocji Funduszu Stypendialnego IKEA FAMILY.
Sprawozdanie przyjąłem:
……………………………………………………
Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica/opiekuna
………………………
Data
………………………….…………………………………….
Podpis koordynatora i pieczęć szkoły
4
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2016/2017
Załącznik nr 6
do Regulaminu przyznawania i realizacji stypendiów z Funduszu Stypendialnego IKEA
FAMILY w roku szkolnym 2016/2017
DODATKOWA TABELA W PRZYPADKU WIĘKSZEJ LICZBY WYDATKÓW (cd. ze strony nr 1)
l.p.
Nr faktury
Data
wystawienia
faktury
Łączna
wartość
faktury
Przeznaczenie/rodzaj wydatku
Finansowane ze:
stypendium
środków
własnych
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RAZEM
Suma z tabeli nr 1
Suma z tabeli nr 2
RAZEM
5
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2016/2017