Oświadczenie dla potencjalnych spadkobierców

Alior Bank SA
ul. Postępu 18B
02-676 Warszawa
……………………………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a)
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a)└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość, poczta)
legitymujący(a) się dowodem osobistym nr └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ wydanym przez
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(seria i numer dowodu osobistego)
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
PESEL
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
nr tel.
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(telefon domowy/komórkowy)
Oświadczam, że jestem spadkobiercą po zmarłym:
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(imię i nazwisko osoby zmarłej)
Który (a) ostatnio zamieszkiwał (a) pod adresem└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość, poczta)
PESEL
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
data zgonu:
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
W stosunku do osoby zmarłej jestem:
[ ] synem/córką
[ ] małżonkiem
[ ] innym krewnym: ……………………………….
[ ] nie jestem krewnym
Oświadczam również, że:
[ ] postepowanie spadkowe nie było przeprowadzone, nie składałem/łam oświadczenia o przyjęciu lub odrzuceniu spadku nabyłem/łam spadek z mocy ustawy
[ ] nabyłem/łam spadek na podstawie testamentu
[ ] złożyłem/łam oświadczenie o przyjęciu spadku
[ ] złożyłem /łam oświadczenie o przyjęciu spadku z dobrodziejstwem inwentarza
[ ] złożyłem/łam oświadczenie o odrzuceniu spadku
[ ] posiadam testament sporządzony przez zmarłego
[ ] wiem o istnieniu testamentu sporządzonego przez zmarłego
[ ] posiadam odpis lub kopię wydanego przez sąd postanowienia o stwierdzeniu nabycia spadku po zmarłym
[ ] posiadam notarialny akt poświadczenia dziedziczenia
Jako osoba uprawniona - wnoszę o wydanie (zaznaczyć tylko w przypadku wnioskowania o dokumenty):
[ ] kserokopii umowy kredytu/pożyczki/o kartę/o prowadzenie rachunku
[ ] kserokopii wniosku kredytowego
[ ] wyciągu z ksiąg Banku stwierdzającego aktualną wysokość zadłużenia zmarłego wobec Banku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Alior Bank SA, w celu udostępnienia mi informacji dotyczących zobowiązań osoby
zmarłej, ustalenia wysokości zadłużenia oraz w celu realizacji wszelkich czynności wykonywanych przez Bank, do których jest on uprawniony na
podstawie przepisów prawa bankowego, zarządzania procesami Banku oraz ryzyka prowadzonej działalności.
Zostałem poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest Alior Bank SA, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Łopuszańskiej 38D.
Bank zapewnia ochronę danych osobowych osoby, której dane dotyczą. Dane powyższe niezbędne są do realizacji wszelkich czynności
wykonywanych przez Bank, do których jest on uprawniony na podstawie przepisów prawa bankowego. Osoba przekazująca dane ma prawo dostępu
do treści swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
(podpis osoby spadkobiercy)
Alior Bank Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Łopuszańska 38D, kod poczt. 02-232 Warszawa, wpisana do
Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie,
XIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000305178, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości 1 292 577 120 PLN,
o numerze REGON: 141387142 i numerze NIP: 1070010731