Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania

Załącznik nr 3 do SIWZ dla zadania:
Sporządzenie projektów planów zadań ochronnych projektowanych Specjalnych Obszarów Ochrony siedlisk
Natura 2000 : „Kopalnie w Złotym Stoku”, „Kościół w Konradowie”, „Skałki Stoleckie”, „Sztolnie w Leśnej”
WYKAZ WYKOAYCH USŁUG
Nazwa firmy.................................................................................................
......................................
Adres firmy .................................................................................................
miejscowość, data
Imię i Nazwisko ………...............................................................................
Rodzaj upoważnienia do reprezentowania firmy …......................................
Numer telefonu .................. ........................................................................
fax ........ .................. ........................................................................
Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy
i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli
okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości,
przedmiotu, dat wykonania i odbiorców
Lp.
Przedmiot zadania
(nazwa, rodzaj i
lokalizacja)
Data wykonania
(rozpoczęcia i
zakończenia)
Wartość usługi
(netto)
Odbiorca
(nazwa i adres)
1
2
3
4
5
6
Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że te usługi zostały wykonane należycie – ułożone w
porządku zgodnym z wpisami w tabeli.
Uwaga: opis usług zawarto w SIWZ – cz. IV ust. 1 pkt. 5
......................................
podpis (-y)