podanie - Państwowa Szkoła Wyższa w Białej Podlaskiej

PAŃSTWOWA SZKOŁA WYŻSZA
Data wpływu:
IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W BIAŁEJ PODLASKIEJ
……………….
ul. Sidorska 95/97
21-500 Biała Podlaska
tel. 83 344 99 53
Nr albumu
STUDIA PODYPLOMOWE
………………..
PODANIE
Rektor PSW
im. Papieża Jana Pawła II
w Białej Podlaskiej
Proszę o przyjęcie na I rok Studiów Podyplomowych
…………………………………………………………………………..
w roku akademickim ....…....../….…........
z poważaniem
…………………………………
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Dane kandydata
Nazwisko
Imię (drugie imię)
Adres e-mail
Nazwisko panieńskie*
Dzień
Data urodzenia
(zdjęcie)
Miesiąc
Rok
Miejsce urodzenia
Imiona Rodziców
Numer PESEL
Adres stałego zameldowania
numer domu/mieszkania
Ulica
Miejscowość
Kod
Telefon
Województwo
-
Telefon komórkowy
/
Adres do korespondencji (proszę wypełnić jeżeli adres do korospondencji jest inny niż adres zameldowania)
numer domu/mieszkania
Ulica
Miejscowość
Telefon
Kod
/
Województwo
-
Telefon komórkowy
Ukończona szkoła wyższa
Nazwa uczelni
Rok ukończenia
Miejscowość
Ukończony kierunek studiów
Nr dyplomu
Data wystawienia dyplomu
-
-
Miejce zatrudnienia
Nazwa zakładu pracy
Ulica
numer
Miejscowość
kod pocztowy
Województwo
telefon
/
Stanowisko
Wybrany kierunek studiów podyplomowych**
1. Podyplomowe Studia Kwalifikacji Pedagogicznych
11. Informatyka i Technika z Wychowaniem Komunikacyjnym dla nauczycieli
2. Podyplomowe Studia Kwalifikacyjne - Edukacja dla Bezpieczeństwa
12. Informatyka i Wychowanie do życia w rodzinie dla naucycieli
3. Podyplomowe Studia Doradztwo Zawodowe i planowanie karier dla osób z
niepełnosprawnością
13. Edukacja Zdalna i E - Learning dla nauczycieli
4. Pedagogika w zakresie edukacji środowiskowej (ekologicznej) i
prozdrowotnej z uwzględnieniem edulacji prorodzinnej
14. Grafika komputerowa i techniki multimedialne
5. Studia Podyplomowe - Edukacja Wczesnoszkolna w klasach I-III
6. Podyplomowe Studia Pedagogiki Integracyjnej
7. Podyplomowe Studia w zakresie zarządzania Instytucjami Pomocy
Społecznej
15. Aplikacje internetowe
16. Informatyka w biurze
17. Administrowanie sieciami komputerowymi
18. Informatyka i Technologia Informacyjna dla nauczycieli
8. Podyplomowe Studia Kwalifikacyjne w zakresie Pedagogiki Resocjalizacyjnej
19. Zarządzanie zasobami ludzkimi
9. Studia Podyplomowe - Wychowanie przedszkolne
20. Zarządzanie oświatą
10. Studia podyplomowe - Terapia pedagogiczna z elementami logopedii
21. Rolnictwo ekologiczne i projektowanie terenów zielonych
* tylko u mężatek
** proszę zaznaczyć wybrany kierunek studiów (zaznaczyć x)
*** proszę wpisać specjalność
Do podania załączam następujące dokumenty (proszę odpowiednio wstawić x)
□ potwierdzenie dokonania opłaty wpisowej
□ dyplom ukończenia szkoły wyższej lub odpis dyplomu (xero)
□ kserokopię obu stron dowodu osobistego
- oryginał dokumentu do wglądu
□ 2 fotografie o wymiarze
□ odpis aktu małżeństwa
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych i w przyszłości przez Państwową Szkołę wyższą
im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej lub upoważnioną przez nią instytucję (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. nr 101 z 2002 r. Poz 926 z późniejszymi zmianami) – w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją studiów.
Kandydat zobowiązany jest poinformować organizatora studiów o swojej rezygnacji najpóźniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem zajęć.
Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………………………..
………………………………………………………………...
(data i czytelny podpis kandydata)
(data i podpis osoby przyjmującej dokumenty)
W przypadku nieuruchomienia Studiów podyplomowych ...............................................................................
................................................................................................... proszę o zwrot wpłaconej przeze mnie opłaty
w wysokości ........................................... (słownie.................................................................................................)
w formie przelewu bankowego na konto bankowe:
Właściciel konta: ........................................................................................................................................................
Nazwa banku, oddział: ..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Numer rachunku bankowego: ................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
……………………………………………………
(data i czytelny podpis kandydata)
Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów:
Kwituję odbiór złożonych dokumentów, jednocześnie rezygnuję z ubiegania się o
przyjęcie mnie na studia podyplomowe.
……………………………………………………
(data i czytelny podpis kandydata)